看護のピンチ！ 記事一覧
『看護のピンチ！』（照林社）より転載。
臨床現場で遭遇するトラブルへの対処法をビジュアルで直感的に学べるとともに、チーム内での共通認識の形成や看護の質を底上げするマニュアル作成にも活用できます。
編集／
一般社団法人Critical Care Research Institute（CCRI）代表理事
合併症
- 体位調整したら、急に血圧が低下した！
- 気管切開患者にトラキマスクで酸素投与中、努力呼吸が出現した！
- 気管切開患者の気管カニューレ交換後、皮下気腫ができた！
- 痰がなかなか取れず吸引圧を上げたら出血した！
- 体位変換したら低下したSpO2が、吸引しても上がらない！
- 食事介助中にチアノーゼが出現した！
- 経管栄養を投与しようとしたが滴下しない！カテーテルチップで押すと抵抗がある！
- 手術のため出棟しようとしたら、内服のためにおにぎりを食べたことがわかった！
- 術後、末梢冷感があったため、温風加温器で加温したところ血圧が下がった！
- 前腕に静脈注射したら、指先の痺れを訴えた！
- 自然気胸で胸腔ドレーンを挿入し、持続吸引を開始した。30分後、SpO2が低下し呼吸困難が出現した
- 胸腔ドレーンから排液がなくなった。翌日抜去を検討することになったが 数時間後呼吸状態が悪化した！
- カテコラミンを交換したら、血圧が低下した！
- 解熱薬を投与後に血圧低下してしまった！(アセトアミノフェン、NSAIDs）
- 創部にステロイド軟膏を塗布していたが、 創部が悪化した！
- 術後の初回離床のとき、立位直後に、めまいを訴え顔面蒼白になった！
誤使用
- 手術室から病室へ戻る際、吸入用の酸素ボンベの残量が少なく、手術室のボンベを使ったら液化炭酸ガスのボンベだった！
- 人工呼吸器装着中の搬送途中に酸素ボンベが空になった！
- 結核疑いの患者さんの部屋にN95マスクでなく、サージカルマスクを装着して入室してしまった！
誤操作
- CPR中に気管挿管をしたが、SpO2が上がってこない！
- 体位調整したら、気道（挿管）チューブが抜けてしまった！
- 高流量酸素療法中（ハイフローセラピー）の患者さんのSpO2が低下したため酸素流量を上げたが改善しない！
- 膀胱留置カテーテル（ラテックス製品）を挿入したら、呼吸困難が出現した！
- ストーマ装具を交換したばかりなのに、漏れが発生した！
- 経口気管挿管患者の口腔ケア時に声漏れがし始めた！
- 脳室ドレナージ中の患者さんがCT室から帰室後、意識レベルが低下した ！
- 細胞外液80mL/h分で持続点滴する予定だったが、15分で急速投与してしまった！
- CVライン挿入中、側管から点滴を接続しようと三方活栓をオープンにしたら、ライン内に空気が吸い込まれた！
- 膀胱留置カテーテルを挿入したが、尿が流出しない！
- 点滴を外そうとしたら、閉鎖式コネクタごと外してしまい、逆血し出血させてしまった！
- 麻薬のアンプルを破損してしまい、薬液をこぼした！
- 抗がん剤投与時、点滴ラインを満たす際に抗がん剤が看護師の手にこぼれたが、手袋を装着していなかった！
- 急変対応中バッグバルブマスク換気をしているがSpO2が上がらない！
自己抜去・接続不良・針刺し
薬剤誤投与
- 創部痛を訴えたためアセリオ®を投与すると、興奮気味に多弁となり呂律障害も認めた。確認するとポプスカイン®だった！
- 高カロリー輸液の側管より、抗生剤のゾビラックスをつなげ投与した。点滴ライン内で結晶ができてしまった！
- 「一硝酸イソソルビド」と「硝酸イソソルビド」の処方間違いがあったのに、そのまま患者さんに渡してしまった！
- 別の疾患のために転院してきたリウマチ患者に、持参薬のメトトレキサートを連日投与した！
- インスリン2単位を輸液に混注する指示のところ、2mL混注してしまい 、患者さんの意識が混濁した！
- ブドウ糖製剤が点滴されている上部から採血し高血糖であったため、インスリン注射した。患者さんが意識混濁となった！
- 検査後、点滴を60→120h/mLへ口頭指示を受け実施。翌日も点滴速度はそのままにしたが、実は翌日の点滴指示は60h/mLとなっていた！
- 下痢が持続したため、止痢薬を使用したら発熱し、状態が悪化した。
- 血糖高値であったためインスリン投与したが、同姓の異なる患者さんに投与してしまった！
- アナフィラキシー疑いで呼吸困難感があり医師からアドレナリン0.5mg筋注の指示が出たが、静脈内投与してしまった！
その他
- 緊急手術をすることになった患者さんがコンタクトレンズを装用していることを確認せずに、そのまま手術してしまった！
- 綿棒で耳垢を除去していたら出血してしまった！
- 患者さんの入れ歯を看護師が廃棄してしまった！
本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『看護のピンチ』 編集／道又元裕／2024年4月刊行／ 照林社
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