麻薬の錠剤を紛失してしまった!
医療用麻薬の紛失事例を解説。不注意による誤廃棄が原因です。厳格な保管管理の徹底や、紛失時の「麻薬事故届」提出など、法律に基づく適切な対応策をまとめました。

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術前の抗凝固薬の中止漏れで手術延期となった事例を解説。確認不足を防ぐための既往歴からのアセスメントや、多職種連携による確実な情報共有などの対策をまとめました。
手動調節の点滴が大幅に残った事例を解説。関節付近の留置による滴下変動が原因です。輸液ポンプの使用、刺し替え、頻回な観察など適切な輸液管理の対策をまとめました。
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オノアクトを自然滴下した誤投与事例を解説。抗生剤との誤認や確認不足が原因。誤薬を防ぐ「6R」の徹底と、薬剤の投与目的を理解する重要性をまとめました。
ノルアドレナリンを指示の10分の1で投与したインシデント事例を解説。口頭指示やγ計算の誤認といった原因と、早見表活用などの具体的な再発防止策をまとめました。
腎不全患者に維持輸液(1号液)と間違えて細胞外液を誤投与!カリウム負荷による異常所見リスクや、輸液の目的共有、「6R」を用いた確実な安全確認の鉄則を解説。
心不全患者へ細胞外液を点滴誤投与!輸液負荷による肺水腫リスクと呼吸・尿量の観察ポイント、フルネーム確認や「治療目的に合う指示か」を見抜く誤薬防止の鉄則を解説。