CPR中に気管挿管をしたが、SpO2が上がってこない！

『看護のピンチ！』（照林社）より転載。
今回は、CPR中の気管挿管において食道への誤挿入が疑われる場合について解説します。

赤石 直毅

千葉県こども病院
集中ケア認定看護師

 

 

 

 

 

 

 

起こった状況

症例

患者Aさんは、入院中にCPRとなり蘇生をしています。

 

看護師が挿管時に使用する物品の準備を行い、医師が挿管チューブを挿入、徒手換気を継続していますが、SpO₂は上昇しません。

 

さらに腹部が膨隆してきました。
挿管介助についていた看護師は、何をしたらよいか悩んでしまいました。

 

 

どうしてそうなった?

CPR中に気管挿管を行う場合、胸骨圧迫時間の中断時間は可能な限り短くするべきであり、落ち着いた状況ではありません。

 

さらに、確実なスニッフィング・ポジション（sniffing position）が取りにくく、声門が目視しにくい状況です。

 

気管と食道は平行に走行しており、平時でも誤挿入される可能性が高いと言われています（図1）。

 

図1気管挿管時の状態

 

食道挿管では、換気が確立されないことから当然SpO₂改善はなく、この状態が続くと、死亡または低酸素性障害につながる危険な状態です。

 

 

どう切り抜ける?

1 聴診と視診により胸郭の動きを同時に確認する

気管挿管後、直ちに、①心窩部（胃部）→②左前胸部→③右前胸部→④右側胸部→⑤左側胸部の順に聴診をしながら（図2）、視診により胸郭の動きを観察します。

 

図2５点聴診の仕方

 

①心窩部（胃部）

徒手加圧換気時に、ゴボゴボという音（胃泡音）がした場合は、食道挿管を疑い直ちに挿管チューブを抜去してマスクによる徒手加圧換気に切り替えます。

 

②左前胸部　③右前胸部

気管挿管の際は、気管支の角度が右のほうが緩いので右側に入りやすくなります（片肺挿管）。
そのため、聴診は左前胸部から行います。

 

左前胸部で聴診ができない・呼吸音に左右差がある・胸郭の動きが対称的ではない場合は、片肺挿管を疑います。

 

④右側胸部　⑤左側胸部

聴診と胸郭が上下に動いているかを確認します。
食道挿管であっても、徒手加圧換気を続けることで胃に空気が入り胸郭が動き、気管挿管時と同じように胸郭が動くことがあります。

 

食道挿管では換気が確立されないため、SpO₂モニタの数値の変化も確認をしましょう。

最後にもう一度、①心窩部を聴診します。

 

2 気管チューブのくもりの有無

正しく気管内にチューブが挿入された場合は、呼気の水蒸気で気管チューブ内がくもり、呼吸に合わせてそれが動きます。

 

しかし、胃内のガス貯留時間が長ければ、胃から食道・気管チューブ内に出されたガスにより気管チューブがくもる可能性があります。

 

気管チューブのくもりだけで、気管挿管であると判断することは決してしないということを覚えておきましょう。

 

3 呼気CO₂モニタの使用

波形表示のある呼気CO₂モニタを用いることは、食道挿管の判断において強く推奨されています^３。

 

また、波形表示のある呼気CO₂モニタだけではなく、波形表示のないCO₂モニタや比色式CO₂検出器、食道挿管検知器（EDD）、気管超音波検査などでの判断も推奨されています（図3）。

 

図3呼気CO₂モニタ

 

しかし、食道挿管であっても呼気CO₂が検出されることがあります。

 

継続したモニタリングによる波形の変化や６回以上の換気により確実な評価ができるとされています。

 

複数の検査法を用いて気管挿管を確認する必要があり、各施設での設備の確認をしておくとよいでしょう。

 

 

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本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『看護のピンチ』 編集／道又元裕／2024年4月刊行／ 照林社