気管切開患者で、スピーチバルブを装着したら、 SpO2が低下した！
『看護のピンチ！』（照林社）より転載。
今回は、気管カニューレが側孔のないタイプだった場合について解説します。
NTT東日本札幌病院 診療支援部 診療看護師室
診療看護師
ピンチを切り抜ける鉄則
発声訓練時に使用するデバイスはセットで置く（側孔なし内筒や人工鼻と一緒にしない！）など、管理方法を工夫することが大前提です。
そして、発声訓練に限らずカニューレ交換の際は、他スタッフとともにダブルチェックしてください。
カニューレ交換時のチェックリストなどを作成し、そのつど確認しましょう。
さらに大切なのは、スピーチカニューレに変更した際は、その場をすぐ離れず、呼吸状態を観察することです。
- 気管切開チューブは気管チューブに比べて種類が多様で、切開直後に使用されることの多い単管タイプから、二重管、カフ付き、カフなし、側孔付き、側孔なし、などがあります。
使用するデバイスや用途に応じて内筒やバルブなど付属器具を変更して使用するため、その取り扱いには十分な注意が必要です。
起こった状況
症例
重症肺炎で長期人工呼吸器管理となり、気管切開術を受けた患者Aさん。
ようやく肺炎も改善傾向で、現在、人工呼吸器離脱に向けてスピーチカニューレ（二重管・側孔付き）を用いて発声訓練を行っています。
この日も担当看護師が訓練を開始しようとスピーチバルブを装着したところ、Aさんは突然苦しそうに暴れ出し、SpO2は明らかに低下しています。
装着した看護師はどうしてよいか青ざめています。
どうしてそうなった?
1 起こった原因
この症例では、患者さんは発声訓練が可能な「二重管・側孔付き」のカニューレを使用しています。
この場合、発声訓練の際には「側孔付きの内筒」に交換し、スピーチバルブを装着しなければいけません。
それを、「側孔のない内筒」のままで装着してしまったため、「吸うことはできても吐き出せない状況」に陥ってしまい、呼吸困難になってしまったのです。
2 スピーチバルブについて
発声訓練で使用されるスピーチバルブは「吸気時のみ空気が通る一方弁」となっており、装着すると呼気がカニューレの側孔とすぼめたカフの脇を通って「声門からのみ呼出される」ことで発声できるようになります（図1）。
図1スピーチバルブの構造
そのため「二重管・側孔付きカニューレ」を使用している患者さんの発声訓練の際は、「側孔付きの内筒」に入れ替えてからスピーチバルブを装着する必要があります。
現在、デバイスの多くが誤接続を防ぐため、その器具専用のスピーチバルブを付属していますが、どんな種類のカニューレにも接続できるタイプのスピーチバルブも販売されているため、注意が必要です。
どう切り抜ける?
1 スピーチバルブを速やかに外し、呼吸状態を観察する
まず、誤って装着したスピーチバルブを速やかに外しましょう。
そして呼吸状態を観察するとともに酸素を投与します。
特にスピーチバルブを外した段階で呼吸経路が十分確保されているかどうか、気管切開チューブ付近に耳を向けて慎重に吸気と呼気の呼吸音を確認します（気道の確認）。
また、目線は胸へ向け、胸郭の上下の可動性が十分かどうかを観察します（呼吸の確認）。
気管切開チューブ使用時の酸素投与の際、専用のアダプタを使用することも可能ですが、手元にない（もしくは施設で取り扱いがない）場合は、トラキオマスク等で代用します。
酸素投与しながらSpO2を含めた呼吸回数や呼吸困難の有無などの呼吸状態を継続的に観察しましょう。
2 すぐに応援を要請する
その場を離れず、すぐに応援を呼びましょう。
蘇生場面に限らず、緊急時は医師を呼ぶ、処置を行う、必要物品を取ってくるなど、複数のことを同時かつ適切に行うために人手が必要となります。
3 補助換気や吸引の準備をする
スピーチバルブにより気道の閉塞が続くと気道が加湿されず、痰の粘稠度が高い状態となっているため、必要に応じて加湿、吸引等を行います。
また、低酸素により意識が低下し、自発呼吸がない場合はジャクソンリースやバッグバルブマスクなどを用いた補助換気が必要となります。
自発呼吸があれば抵抗にならない程度に補助換気を実施しましょう。
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1) 春田良雄，長谷川隆一監修：人工呼吸ケア トラブル回避力アップガイド．みんなの呼吸器 Respica 2022年 冬季増刊．
2) 竹川幸恵編：特集 気管切開患者の呼吸管理とケア．みんなの呼吸器 Respica 2022；20（６）．
3) 小倉崇以，則末泰博編：特集 気道．INTENSIVIST 2019；11（４）．
本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。
［出典］ 『看護のピンチ』 編集／道又元裕／2024年4月刊行／ 照林社
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