脱水に関するQ&A

『看護のための症状Q&Aガイドブック』より転載。

 

今回は「脱水」に関するQ&Aです。

 

岡田 忍
千葉大学大学院看護学研究科教授

 

脱水症状の患者からの訴え

  • 皮膚に張りがなくなりました
  • のどが渇きます

 

脱水に関連する症状〉

<脱水に関連する症状>

 

〈目次〉

 

脱水って何ですか?

脱水とは、体内の水分、つまり体液が減った状態です。人の身体は半分以上が水分で占められていて、たった数%の水が不足しても、のどの渇きをおぼえたり、様々な影響が現れたりします。

 

脱水を理解するためには、体液がどこにどれくらい分布しているかを知っておくことが大切です。

 

体液はどのように分布しているの?

身体に占める体液の割合は、成人では体重の約60%です。細胞の中(細胞内液)にあるのは約55%で、残りは細胞の外(細胞外液)に分布しています。

 

細胞外液 45%の分布をみると、血管内やリンパ管内に血漿やリンパ液として7.5%、細胞と細胞の間に間質液(組織液ともいう)として20%、胸水や腹水といった体腔液として2.5%、ほかに結合組織、骨にそれぞれ7.5%となっています。

 

図2体液の分布

体液の分布

 

脱水にはどんな種類があるの?

体液は水だけではなく、いろいろな電解質を含んでいます。なかでもナトリウムイオン(Na+)は、浸透圧の調整に重要です。

 

脱水は、①水分だけが減る場合(水欠乏性脱水)、②水とナトリウムイオンの両方が減る場合(混合性脱水)、③水とイオンと両方が減った時に水のみを補給した場合(ナトリウム欠乏性脱水)の3つに分けられます。

 

最も多いのは、②の混合性脱水です。脱水では、水やナトリウムイオンの減少によって浸透圧も変化します。

 

浸透圧ってなんですか?

溶かしているもの(溶媒)は通すけれど、溶けているもの(溶質)は通さない—そんな膜を半透膜といいます。

 

溶質の濃度が異なる水溶液を半透膜を隔てて隣り合わせに置くと、溶媒である水分子が濃度の低い液から高い液に移動し、同じ濃度になろうとします。この「水を移動させる力」を浸透圧(しんとうあつ)といいます。

 

浸透圧は、溶質の濃度によって決まります。細胞外液の溶質で最も多いのはナトリウムイオンで、細胞外液の浸透圧はナトリウムイオン濃度に大きく影響されます。また、体液の浸透圧は、細胞外液、細胞内液ともほぼ等しく、285mOsm(ミリオスモル)という一定の値を保つように調節されています。

 

細胞内液と細胞外液とは、細胞膜という半透膜を隔てて存在しています。細胞外液のナトリウムイオン濃度が変化すると、浸透圧を一定に保とうとして、細胞外液と細胞内液との間で水の移動が起こります。

 

COLUMN細胞内液と細胞外液

細胞内液と細胞外液の浸透圧は等しくなっていますが、電解質の組成には大きな違いがあります。

 

陽イオンについてみると、細胞内液にはK+が多いのに対し、細胞外液にはNa+が多くなっています。陰イオンでは、細胞内液はHPO42-、細胞外液はCl-がそれぞれ多くなっています。

 

細胞内液と細胞外液は、細胞膜によって隔てられています。電解質は、その間を水のように自由に通過することができないため、このような違いが生じます。細胞内に流入したNa+は、ナトリウムポンプによってエネルギーを使って細胞外に汲み出されます。

 

点滴のボトルに混ぜる塩化カリウムの注射液を、誤って一気に静脈内(つまり細胞外液)に注射してしまい、患者が亡くなったという事故をにしたことがあるかと思います。

 

このような細胞内液と細胞外液の電解質組成の違いを考えると、細胞外液中のK+の上昇が生命の危機をもたらすことは、容易に想像できます。塩化カリウム注射液の投与に際しては十分注意をしましょう。

 

どんな時に水欠乏性脱水になるの?

いちばん多いのは、水の摂取不足です。大量の汗をかいた時にも起こります。

 

また、尿崩症(にょうほうしょう)や、利尿薬を服用している場合に、腎臓での水の再吸収が障害されて水分を多く含んだ尿が多量に出てしまうため、脱水になることもあります。

 

尿崩症とは、抗利尿ホルモンの不足により、溶質の少ない低比重の尿を慢性的に大量に排出し、脱水と極度の口渇を伴う状態のことです。

 

どんなときにナトリウム欠乏性脱水になるの?

ナトリウム欠乏性脱水は、高温下での作業や激しい運動によって大量の汗をかいた時などに、水分と一緒にナトリウムイオンが体外に出てしまっているにもかかわらず、水分だけを補給すると起こります。

 

また、嘔吐下痢、熱傷でも、水分だけでなく電解質が失われるために電解質の補給が不十分だとナトリウム欠乏性脱水が起こることがあります。

 

水欠乏性脱水ってどんな状態?

水分摂取が不足したり、大量の汗をかいたりすると、細胞外液の水分が少なくなります。その結果、細胞外液のナトリウムイオン濃度が高しない浸透圧が増加します。

 

すると、浸透圧を元に戻そうとして細胞の中の水分が細胞の外に出ていき、細胞は脱水状態になってしまいます。濃い塩水に細胞を入れると、細胞から水が出てしぼんでしまうのと同じメカニズムです。

 

このように水分の欠乏が主で、相対的に細胞外液のナトリウムイオンの濃度が増して浸透圧が高くなる脱水を、「高張(こうちょう)性脱水」と呼びます。

 

図3水欠乏性脱水

水欠乏性脱水

 

 

ナトリウム欠乏性脱水ってどんな状態?

細胞を薄い食塩水につけると、パンパンに膨らみます。これは細胞内液の電解質の濃度が高いため、細胞内に入ってきてしまうことによって起こる現象です。

 

同じように、細胞外液のナトリウムイオンが失われた場合に水だけを補給すると、浸透圧が下がり、「低張(ていちょう)性脱水」の状態になります。

 

この時は、細胞外液と細胞内液の電解質濃度を等しくしようとして水が細胞外液から細胞内に移動します。その結果、脱水による細胞外液の減少はますます助長され、細胞内液の電解質濃度が低下してしまうことになります。

 

なお、水分とナトリウムイオンの両方が失われる混合性脱水で、浸透圧が変わらない場合は「等張(とうちょう)性脱水」と呼びます。

 

人間が生きていくうえで、体液の浸透圧を一定に保つことが極めて大切なのです。

 

図4ナトリウム欠乏性脱水

ナトリウム欠乏性脱水

 

脱水の観察のポイントは?

脱水症状の観察にあたっては、水分の欠乏による脱水か、それともナトリウムイオン等、電解質の欠乏を伴う脱水かを見極めることが大切です。

 

体液には血液も含まれますから、脱水によって血圧は下がります。特に、ナトリウム欠乏性脱水では、細胞外液中の水分が細胞内に移動するために循環血液量の減少が大きく、血圧低下はより著しく現れます。それに伴い、心臓が末梢組織に必要な酸素を供給するために収縮を速めるため、頻脈になります。また、血液が濃縮するために粘度が高くなり、ヘマトクリット値が上がります。

 

水欠乏性脱水では、のどの渇き、体温上昇、発熱などを伴い、尿量が著しく減少します。舌や脇の下など、いつもは湿っている場所が乾いているかどうかが、脱水の有無をみるよい目安になります。皮膚の張りはなくなり、しわが目立つようになります。

 

一方、ナトリウム欠乏性脱水ではのどの渇きはありません。尿量も変化はないか、多少減少する程度です。意識障害などの神経症状が出ることが特徴です。嘔吐、頭痛に加え、重症になると昏睡状態に陥ります。放置すると循環血液量が減り、ショック(ショックに関するQ&A参照)になってしまいます。

 

脱水になりやすいのはどんな人?

脱水になりやすいのは乳幼児と高齢者です。

 

乳児や小児は身体の水分の割合が約70%と高く、かつ身体が小さいために水の絶対量が少なく、下痢や嘔吐によってすぐに脱水症状に陥ります。

 

一方、高齢者はもともと体内の水分量が少なく、約50%ほどです。尿を濃縮する機能も低下しているため、同じ量の老廃物を排泄するために、より多くの水分を必要とします。

 

これに加えてのどの渇きを感じにくい、水を飲む量が少ない、トイレに行くのが面倒で水分摂取を控えがちである—など、脱水を起こしやすい状況にあるので注意が必要です。また、高血圧のために利尿薬を服用している人も多いので、観察を怠らないようにしましょう。

 

脱水のケアはどうするの?

症状が軽く、水分だけが欠乏している時は、通常は水を飲めば回復します。しかし、症状が重く、電解質も失われていると判断される場合は、ショックを防止し、失われた水分と電解質を補うため、医師の指示の下で輸液が必要になります。

 

輸液は、脱水の原因や程度に応じて適したものが選択されます。ただし、過剰な輸液は心臓への負担を招き、浮腫の引き金になることもあるので、注意が必要です。

 

輸液中は、適正な輸液量か、輸液の速度は速すぎないか、入れる量と排出される量のバランスが取れているか、尿量や尿比重などを常にチェックすることが大切です。

 

また、脱水になりやすい乳幼児と高齢者については、脱水が起こらないように予防することが大切です。とりわけ高齢者は、周りが気づかないうちに重篤な脱水に陥っているケースが少なくありません。

 

こまめに水分補給と尿量チェックをすることが大切です。嚥下障害を持つ人は水でもむせることがあるので、少量ずつ水分を補給するように心がけましょう。

 

COLUMN脱水時の輸液

中等度以上の脱水時や、口から水分を補給できない場合には、輸液(点滴静脈内注射)が必要になります。循環血液量減少性ショックが起きている場合には、循環血液量を回復させるため、生理食塩水乳酸加リンゲル液などの細胞外液の組成に類似した等張液を投与します。

 

ショックが起きていない場合には、Na+濃度が生理食塩水の約2/3で、K+を含まない輸液(ソリタT1®号など)を、ショック時の半分程度のスピードで投与します。

 

失われた水分量を一気に補うと心臓への負担が大きいので、最初の24時間でその半分くらいを補うようにします。尿量をみて腎機能が正常であることを確認したら、必要に応じてK+を加えます。

 

脱水があると、循環血液量の減少を補うためにレニン-アンギオテンシン-アルドステロン系が作動し、K+の排泄が促進します。そのため、脱水が改善されるとともに、低K+血症が現れてくる場合があるためです。

 

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本記事は株式会社サイオ出版の提供により掲載しています。

 

[出典] 『看護のための 症状Q&Aガイドブック』 (監修)岡田忍/2016年3月刊行/ サイオ出版

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