糖尿病看護のキホン｜入院から退院までのポイントを解説

執筆：土方ふじ子（東京都済生会中央病院 糖尿病看護認定看護師）

 

この記事では、糖尿病の患者さんを看護するときに知っておきたい、糖尿病看護の入院から退院までのポイントと、糖尿病の概要・分類・検査データの見方・合併症と観察項目について解説します。

 

 

糖尿病看護における看護師の役割

糖尿病看護における看護師の重要な役割は、「患者さんが糖尿病を悪化させずに、無理なく生活していくための支援」です。

 

そのために看護師がやるべきことは、大きく2点に分けられます。

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❶ 患者さんの思いや考え方を理解し、信頼関係を築く

❷ ❶を行ったうえで、退院後の生活の改善方法を、患者さん自身で考え、決められるよう支援する

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今回は、別の疾患の治療のために入院し、糖尿病も併せ持っている患者さんを受け持った場合の、入院から退院までの看護介入のポイントを解説します。

 

糖尿病看護のポイント（入院から退院まで）

糖尿病治療のための生活改善は、医療者が一方的に指導するのではなく、患者さんが自分で考えて決めることで、無理なく継続していけるようになります。

 

看護師は「患者さんが自分で考えて決めること」を支援する役割として、患者さんにとって「自分ができていないこと、言いづらいことでも、気軽に相談できる存在」となれるような信頼関係を患者さんとのかかわりの中で築いていくことが重要です。

 

 

１．入院時

まずは、患者さんの日常生活や価値観、糖尿病に対する考え方や、現在の状態について情報収集を行います。

 

その後、集めた情報をもとにアセスメントを行い、治療しながら生活していく上で妨げとなる点がないか確認します。

 

情報収集のポイントは、以下のリストのとおりです。

このチェックリストに基づいて情報収集すると、身体的・心理的・社会的なアセスメントの助けになり、患者さんの全体感を捉えやすくなります。

 

特に高齢の患者さんでは、身体的にはADLや認知機能の低下がみられる場合もあります。

また、心理的にも糖尿病という病気であることの理解度や、社会的には家族の高齢化など、さまざまな問題が表出しやすくなります。

 

そのため、高齢の患者さんでは、より慎重に情報収集とアセスメントを行いましょう。

 

患者さんの思いを理解し、信頼関係を築く

入院時～入院中の患者さんとのかかわりでは「信頼関係を築くこと」が最も重要です。

 

そのためには、情報収集の中で見えてきた患者さんの思いや考えが、医学的に誤っていたり、治療の妨げとなってしまっていても、否定せず「そう考えているんですね」と理解する姿勢が大切です。

「それは違いますよ」など否定してしまうと、患者さんは正直な思いを伝えづらくなってしまい、改善すべきところに気づけず、必要な支援を提供できなくなってしまいます。

 

入院時～入院中のかかわりの中で、患者さんとの信頼関係を構築できていると、退院前に行う生活改善目標の設定をスムーズに行えるようになります。

 

 

２．入院中

入院中には、インスリン注射や血糖の自己測定が、患者さん自身で正確に実施できているか、以下のリストを参考に確認します。

血糖自己測定やインスリン注射ができているかを確認するときは、患者さんがそれらを実施しているのを直接見てみることが大切です。

 

特にインスリン注射では、長期にわたって同じ場所に注射を打ち続けることで、皮膚が硬くなってしまう場合もあります。

硬くなった場所にインスリンを打つと、そうでない場所より吸収が悪くなるため、打っている場所を触って、皮膚が硬くなっていないか確認することも重要です。

 

まれに「針は刺しているが、ボタンを押していなかった」など、正しい手技が身についていない場合もあります。

 

これらの自己管理に問題がある場合は、退院前に患者さんに指導を行ったり、退院後も重点的に確認してもらえるよう、外来などに申し送りするとよいでしょう。

 

 

３．退院に向けて

患者さんの思いや状態、入院理由となった疾患を踏まえ、退院後にできそうな改善目標を、患者さんに考えてもらうよう支援していきます。

 

退院前に一度、生活の振り返りを行うと、患者さんの思いや考え方を理解したうえでの支援につながります。

生活の振り返り

患者さんの普段の生活を振り返り、現状と改善できそうな点を探ります。

 

患者さんと一緒に、朝起きてから寝るまでの1日の流れを振り返っていくと、食事・運動・薬物療法を実施できているか、治療を理解し実施に前向きになれているかスムーズに確認できます。

 

また、患者さんが持っている「血糖測定ノート」を使いながら、血糖が上がった／下がったときの原因や状況を聞いていくと、生活の中で気をつけるべきことに患者さん自身が気づくためのサポートになります。

 

退院後の生活目標設定

生活の振り返りで改善すべき点が見えたら、退院後の生活の中で、患者さんが自分にできそうな改善方法を考えられるように、支援していきましょう。

その後、患者さんに考えてもらった改善方法をまとめて、退院後の生活目標を設定します。

 

このとき重要なのは、以下の3点です。

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❶ 患者さんの思いを否定せず、理解・共感し、頑張りを認める

❷ 改善すべき点の根本の原因を探る

❸ ❷で見つけた根本の原因を患者さんに伝え、必要であれば改善方法を例示し、患者さんが自分で考えるために支援する

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A.❶❷❸を踏まえた生活目標設定支援の問答例

 

 

B.　Aを踏まえて設定した、退院後の生活改善目標の例

■生活全体の目標

・食事、体重、運動内容、服薬とインスリン注射の記録をノートにつけて、次の受診時に振り返る

 

■食事療法

・間食はトマトなどカロリーの低い野菜に変更する

・毎食の白いごはんの量をお茶椀1杯から0.8杯に減らす

・体重を3か月で2キロ減量する

 

■運動療法

・毎日5000歩を目安に歩く

・買い物のついでに散歩する

・エレベーターを使わず階段を使う

 

■薬物療法

・忘れずに服薬、注射ができるようノートで管理する

・服薬、注射の必要なタイミングで必ず目に入る食卓に、薬とインスリン注射器を置いておく

 

 

BMIを参考にした支援

支援の際には、患者さんのBMIを参考にすることもできます。

 

BMIは、肥満度を示す男女共通の指標で、「体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)」の計算式で算出します。

体重コントロールが必要な場合、BMI22（65歳以上では22～25）程度を目標として設定します。

 

食事療法・運動療法の目安となるだけでなく、支援方針の検討にも役立ちます。

 

表BMIの適正値

年齢（歳）	目標とするBMI（kg/m2）
18～49	18.5～24.9
50～64	20.0～24.9
65～74	21.5～24.9
75～	21.5～24.9

出典：厚生労働省「日本人の食事摂取基準（2020年版）」、2019年

 

 

 

退院後の見守り

退院後の見守りとして、外来との連携も重要です。

入院中に立てた計画を実践してみてどうだったか、患者さんと一緒に評価し、成功体験を得られると、患者さんの自信につながります。

 

小さな目標を設定し、成功体験を積み重ねていくことで、患者さんが前向きに治療に取り組めるよう、外来と連携しながら見守っていく必要があります。

 

 

糖尿病の概要と分類

 

糖尿病とは？

糖尿病とは、インスリンの分泌量が減ったり、効きが悪くなってしまい（インスリン抵抗性）、慢性的に血糖値が高い状態が続く疾患です。

 

治療が適切に行われず、高血糖状態が続くと、血管の内側などの細胞がダメージを受け続け、さまざまな合併症を引き起こしてしまいます。

 

また、糖尿病は一度発症すると治りません。そのため、治療の目的は「糖尿病と共生し、悪化させないこと」となります。

 

 

糖尿病の分類

糖尿病は、「1型糖尿病」「2型糖尿病」「その他の糖尿病」「妊娠糖尿病」の4つに分類されています。

 

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1型糖尿病

インスリンを分泌する細胞が破壊され、インスリンが欠乏することで発症します。

インスリンをほとんど出せなくなってしまうため、インスリン療法が必要です。

 

痩せ型の若者に多く、日本での有病率は1万人あたり1.5～2人といわれています。

 

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2型糖尿病

2型糖尿病は、遺伝因子に環境因子が加わって、インスリンの分泌量が減ってしまったり、インスリンの効きが悪くなってしまうことで発症する糖尿病です。

 

＜遺伝因子＞

家系に糖尿病患者がいる

＜環境因子＞

・生活習慣（過食・肥満・多飲など）

・ストレス　　　など

 

治療のおもなポイントとしては、以下2点が挙げられます。

1. 1食事や運動、服薬によって、インスリンの効きをよくすること
2. 2足りないインスリンを必要なタイミングで補って、血液中のブドウ糖を適切にエネルギーに変換させ、血糖値を改善すること

 

なお、日本の糖尿病患者の約95％は「2型糖尿病」です。

 

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その他の糖尿病

遺伝子異常／薬剤性／内分泌疾患などによる糖尿病は「その他」と分類されています。

 

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妊娠糖尿病

妊娠中に初めて発見または発症した糖代謝異常を、「妊娠糖尿病」といいます。ほかの分類と異なり、糖尿病には至っていません。

 

ほとんどの例では、出産後に改善します。

 

糖尿病の検査データの見方

糖尿病の状態を判断したり、経過を正確に把握するために、検査データの確認が重要です。

 

1型糖尿病、2型糖尿病の患者さんの検査項目と目標検査値は、以下の画像のとおりです。

 

血糖

血液中のブドウ糖の濃度。

糖尿病と診断されるのは「空腹時血糖126mg/dL以上」が、別の日に行った検査で2回以上認められた場合です。

糖尿病と診断されたあとは、「空腹時血糖130mg/dL未満」が目標数値となります。

 

ヘモグロビンA1c（HbA1c）

赤血球のヘモグロビンにブドウ糖が結合したもの。

短期間の変化に影響されず、過去1～2か月間の平均的な血糖値がわかるため、血糖コントロール状態を確認する指標とされます。

糖尿病の状態に応じて、目標を設定します。

 

グリコアルブミン（GA）

血液中のアルブミンというタンパク質の一種に、ブドウ糖が結合したもの。

過去2週間の平均的な血糖値がわかり、HbA1cより短期間の変化を確認することができるため、入院や治療、薬剤の効果をみるときに用いられます。

 

糖尿病の合併症と観察項目

糖尿病患者さんは、高血糖状態が続くことや、血糖コントロールがうまくいかないことにより、さまざまな合併症のリスクを持っています。

 

おもな合併症と、その症状・誘因、観察項目や必要な看護について解説します。

 

 

糖尿病の合併症は、大きく「急性」「慢性」の2つに分類されます。

 

急性合併症

糖尿病の急性合併症は、ほとんどの場合、血糖値の急激な上昇や下降によって起こります。

 

患者さんの命に関わる場合もあるため、観察項目や対応方法について知識を備えておくことが重要です。

 

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糖尿病ケトアシドーシス

高血糖昏睡の一種で、インスリンが極度に不足する（＝血液中のブドウ糖をエネルギーに変えられなくなる）ことで起こります。

 

血液中のブドウ糖をエネルギーとして使えない代わりに、脂肪をエネルギーに変えようとしてケトン体が急増し、血液が酸性に傾いてしまうこと（ケトアシドーシス）が原因です。

 

短時間でひどい脱水症状、腹痛、嘔吐、意識障害、昏睡が現れ、命の危険があります。

 

注意点

糖尿病ケトアシドーシスは、1型糖尿病の患者さんに多い急性合併症です。

以下にあてはまる場合は特に発症リスクが高いため、注意が必要です。

・感染症にかかったとき
・心筋梗塞、脳梗塞、胃腸障害など他疾患を併発したとき
・暴飲暴食をしてしまったとき
・インスリン注射を忘れてしまったとき

 

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高血糖高浸透圧症候群

高血糖と脱水が合わさり、体内の浸透圧のバランスが崩れることで起こります。

 

意識障害やけいれんを伴う強い脱水症状、著しい高血糖（血糖値600mg/dL以上）になり、重症化すると昏睡に至るなど命の危険があります。

 

注意点

高血糖高浸透圧症候群は、高齢の2型糖尿病患者さんに多い急性合併症です。

以下にあてはまる場合は特に発症リスクが高いため、注意が必要です。

・肺炎や尿路感染など感染症にかかったとき
・飲水量が不足しているとき（脱水）
・侵襲の大きな手術後
・高カロリー輸液や経管栄養の使用中
・ステロイド、利尿薬などの服用中
 

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低血糖

一般的に、血糖値が70mg/dL以下となった状態を指します。

 

初期症状は、冷汗、手指振戦、脱力感、動悸、顔面蒼白などです。
さらに血糖値が下がり、50mg/dL以下になると、目のかすみ、けいれん、意識障害などの症状が起こります。

 

注意点

以下の状態は、低血糖の誘因となるため、注意が必要です。

・インスリンや経口血糖降下薬の過剰投与
・食事摂取量が少ない
・活動量の増大

 

慢性合併症（三大合併症）

糖尿病の慢性合併症は、高血糖状態が慢性的に続き、血管にダメージが蓄積することが原因となる場合が多いです。

 

慢性合併症の中でも「糖尿病神経障害」「糖尿病網膜症」「糖尿病腎症」は、「糖尿病の三大合併症」ともいわれています。

 

これらの合併症の発症、進行を防ぎ、患者さんのQOLを守ることが、糖尿病看護において重要なポイントです。

 

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糖尿病神経障害

慢性的な高血糖により、全身の末梢神経が障害される合併症です。

 

症状に合わせた支援や、足の健康を守りQOLを維持するためのフットケアが重要です。

 

＜感覚・運動神経の障害によるおもな症状＞
・足のしびれ、冷感
・異常感覚
・感覚鈍麻
＜自律神経の障害によるおもな症状＞
・起立性低血圧
・便通異常
 

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糖尿病網膜症

高血糖により、網膜の微小血管がダメージを受け、血管閉塞などが起こることで発症します。
重症化すると、視野に黒いものがちらつくなど見え方の異常や、急激な視力低下が起き、QOLが著しく低下するおそれがあります。

 

重症化してから症状が出る場合が多いため、早期発見のために、定期的な眼科受診が重要です。

 

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糖尿病腎症

高血糖により、腎臓内で血液のろ過を行っている糸球体がダメージを受けることで発症します。
進行すると腎機能そのものが低下して、透析治療が必要になる場合もあります。

 

自覚症状がないまま進行するため、発症を防ぐための血糖コントロール、発症後は病期に合わせた目標設定と支援が重要です。

 

その他の合併症

糖尿病足病変

高血糖による易感染性や血流不足、糖尿病神経障害などにより、足にできた傷などが悪化し、潰瘍や壊死を引き起こすことを、糖尿病足病変といいます。

 

詳しくは→糖尿病患者のフットケア｜フットケア（看護技術）｜看護roo!

 

まとめ

糖尿病看護においては、患者さん自身が無理なく糖尿病と折り合いをつけながら生活していけるように支援することが、看護師の重要な役割です。

 

患者さんの思いや現状を理解し、それに合わせた支援を行いながら、必要に応じて外来と連携することで、よりよい看護を提供することができます。

 

糖尿病の患者さんを受け持った際に、参考にしてください。

 

編集：看護roo!編集部　光松瞳