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2017年10月22日

経皮的心肺補助装置:PCPS | ドレーン・カテーテル・チューブ管理

ドレーン・カテーテル・チューブ管理 完全ガイド

ドレーンカテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。

今回は経皮的心肺補助装置(PCPS)について説明します。

 

景山倫也
獨協医科大学医学部心臓・血管内科学助教
井上晃男
獨協医科大学医学部心臓・血管内科学教授
佐藤晃子
獨協医科大学病院看護部集中治療室主任看護師

 

《経皮的心肺補助装置(PCPS)について》

主な適応
・ 心肺停止状態
・ 心原性ショック状態
・ 難治性心不全心筋梗塞、劇症型心筋炎、カテコラミン離脱困難)での呼吸・循環補助
・ 開心術後低拍出状態
・ 薬剤抵抗性難治性不整脈
・ 肺血栓塞栓症(PTE)
目的
右心系前負荷軽減と呼吸補助の効果により、循環の維持と酸素化の改善を得る
合併症
血栓塞栓症、空気塞栓、出血・血腫、下肢の動脈虚血感染症
抜去のめやす
・原疾患の改善
・呼吸状態や血圧が維持できていること(人工呼吸器、循環作動薬使用下であってもよい)
観察ポイント
PCPSが設定されている状態に管理されているかどうか、脱血不良がないか確認する。
カテーテル挿入部のほか、下肢の虚血や中心静脈カテーテル挿入部や口腔内などの出血、テープ固定部のスキントラブルなどがないか観察する。
ケアのポイント
屈曲・抜去予防 : 生命にかかわるため、体位変換や更衣時はカテーテルの位置に注意する
下肢虚血 : 下肢の色調変化やドプラーによる評価を行い、保温に努める

 

〈目次〉

 

経皮的心肺補助装置(PCPS)の定義

経皮的心肺補助装置(percutaneous cardiopulmonary support:PCPS)とは、機械的補助循環の1つであり、遠心ポンプと膜型人工肺を用いた閉鎖回路の人工心肺装置により、大腿動静脈経由で心肺補助を行う方法である。

自己の呼吸循環動態が破綻しているような状況において、右心房へ挿入された静脈カニューレ(脱血管)から遠心ポンプの力で脱血した静脈血を、膜型人工肺で酸素化し、動脈カニューレ(送血管)から大腿動脈へ送血するというシステムである。このPCPSにより、右心系前負荷軽減、呼吸補助が可能である。

PCPSの装着期間は、あくまでも数日から数週にわたる一時的な補助循環法であり、その離脱には自己の呼吸循環動態の改善が必須である。改善がない場合には、補助人工心臓などへの移行が必要である。

 

経皮的心肺補助装置(PCPS)の適応と禁忌

PCPSの適応・禁忌は一般的には表1の通りであるが、施設やそのときの状況により異なる。

表1PCPSの適応・禁忌

PCPSの適応・禁忌

 

 

経皮的心肺補助装置(PCPS)の挿入方法、挿入経路と留置部位

経皮的に大腿動静脈へ穿刺し、ガイドワイヤーのガイド下に挿入する(図1)。

それぞれの経路と留置を以下に示す。

  1. ① 脱血管 : 大腿静脈からアプローチし、カテーテル先端を右房付近へ留置する。18~22Frの太さが選択される。
  2. ② 送血管 : 大腿動脈からアプローチし、カテーテル先端を腹部大動脈~総腸骨動脈に留置する。15~20Frの太さが選択される。

図1大腿の挿入部位

大腿の挿入部位

 

 

経皮的心肺補助装置(PCPS)の管理方法

補助流量は2.0~3.0L/分以上をめやすとする。

平均動脈圧60mmHg以上で尿量が確保できるようにする。

混合静脈血酸素飽和度(mixed venous oxygen saturation:SvO2)は60~70%以上を目標とする。

ヘパリンの持続注入を行い、活性化凝固時間(acceleratedcoagulationtime:ACT)を200~250秒に管理する。

 

経皮的心肺補助装置(PCPS)のしくみ

PCPSの機器のしくみを図2に示す。血液は、脱血管→遠心ポンプ→人工肺→送血管の順に循環する。

図2PCPS機器のしくみ

PCPS機器のしくみ

 

経皮的心肺補助装置(PCPS)の合併症

1血栓塞栓症

体外循環回路は生体にとって異物であり、ヘパリンなど抗凝固薬の効果が不十分である場合(もしくは十分であっても)回路内で血栓が生じることがある。

 

2空気塞栓

回路の側孔や回路が損傷している場合など、回路内に空気が混入する場合がある。

 

3出血、血腫

PCPSに用いるカテーテルは、経皮的に血管を穿刺して留置し、さらに回路内での血液凝固を予防するため、抗凝固薬を投与する。そのため、カテーテル挿入部位からの出血や皮下血腫をきたすことがある。

外傷や消化管出血の際にも止血が困難となり、外科的止血や輸血を要することがある。

 

4下肢の動脈虚血

動脈に挿入する送血管は太いため、下肢の血流が阻害されることがある。送血管挿入による下肢の虚血は、下肢の壊死のほかに、抜去後に「血行再建後症候群」を生じることがある。

血行再建後症候群とは、壊死した組織から遊離する毒性物質が、送血管抜去により全身に撒布されて代謝異常をきたす病態で、ときに致命的となる。

下肢の血流を保つため、順行性に動脈カテーテルを追加挿入し、下肢の虚血を予防する必要がある(図1)。

 

5感染症

挿入部やカテーテルによる感染症を伴う場合がある

回路内での機械的刺激により、溶血性貧血血小板減少が起こる。

経皮的に、X線透視下もしくは盲目的に太いカテーテルを挿入するため、血管の損傷や解離、血管外への穿孔をきたす場合がある。超緊急の事態でなければX線透視下での挿入が望ましいと考えられる。

 

経皮的心肺補助装置(PCPS)の利点と欠点

利点:経皮的に穿刺を行うため、緊急時にも比較的容易に人工心肺を導入できる。

欠点:前述のように多数合併症の可能性があり、それによってやむなく人工心肺の中止を余儀なくされてしまう場合がある。

PCPS装着患者は、呼吸・循環ともに重篤な状態にある場合が多く、小さなミスが深刻な合併症につながる。PCPSを導入する患者の予後を明るいものにするためにも、PCPSの原理から構造までを詳細に理解し、看護にあたることが重要であろう。

 

経皮的心肺補助装置(PCPS)のケアのポイント

PCPS挿入中は、設定されている状態に管理されているかどうかを確認する。また合併症にいち早く気づき、早急に対応することが重要である。

 

1観察

PCPS装着患者における観察項目を表2に示す。

表2PCPS装着中の観察項目

PCPS装着中の観察項目

 

主に、全身状態、合併症の発症部位、機器などについて観察する。

 

2カテーテルの屈曲・抜去予防

カテーテルの屈曲や抜去は、生命にかかわる重大なトラブルとなるため、カテーテル管理は看護師にとって最も必要なケアである。

なかでもPCPS装着患者の体位変換や更衣時は、カテーテルの屈曲や位置の変化が生じやすく、医師や臨床工学技士などの他職種と協同し、安全に実施する必要がある。

 

3合併症の予防・早期発見

PCPS装着中の患者で注意しなければならない合併症として、「出血」と「下肢の循環障害」などがある。

①出血

出血は、抗凝固薬の投与やPCPS回路(異物)の挿入による凝固異常により、PCPS挿入部だけでなく中心静脈カテーテル挿入部や口腔内などさまざまな部位に生じる。

出血部位を確認し、止血を図るとともに、循環動態の変動の有無を確認し、早期に対処していく必要がある。

 

②下肢の循環障害

下肢の虚血は、大腿動脈へのカテーテル挿入により生じやすく、下肢の皮膚色や冷感の有無、足背動脈や内踝動脈を触診またはドプラーで確認する。

靴下や電気毛布などで保温に努める。

 

③固定部のスキントラブル

PCPS装着患者は、全身の浮腫を生じていることが多く、カテーテルの圧迫やテープ固定によるスキントラブルを生じやすい。

毎日テープ固定部を観察し、直接皮膚に触れて圧迫されることがないよう固定方法や皮膚保護材の調整を行い、スキントラブルを予防する。

 


[引用・参考文献]

  • (1)松田暉 監修:新版 経皮的心肺補助法 PCPSの最前線.学研メディカル秀潤社,東京,2004.
  • (2)日本循環器学会:循環器病の診断と治療に関するガイドライン(2010年度合同研究班報告) 急性心不全治療ガイドライン(2011年改訂版).2011.

本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2015照林社

[出典] 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 (編著)窪田敬一/2015年7月刊行/ 株式会社照林社

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