輸血看護の基礎のキソ|いまさら聞けない!ナースの常識【33】

輸血看護の基礎のキソ

 

輸血看護を落ち着いて自信をもってできるように、ここだけは押さえておきたいポイントをまとめました。
 

執筆:梅木智美(聖マリア病院 臨床輸血看護師)
監修:大崎浩一(聖マリア病院 輸血科診療部長)

 

 

輸血の手順

輸血の手順(赤血球製剤の場合) 事前準備:必要物品を揃える、輸血製剤の照合をする、1:患者説明&バイタル確認、2:異常時に主治医へ連絡が取れる体制の整備、3:副反応発生時の対応&必要物品の場所をチェック、4:患者への副反応の説明、5:輸血ルートの確保、6:患者さんと看護師2人以上で照合確認、7:輸血開始 混注は絶対NG!

 

よく使われる赤血球製剤をもとに、輸血の手順を1つずつ説明していきます。

 

まずは、必要物品を準備し、輸血製剤の照合確認を行います。

 

準備段階では、輸血製剤の受け渡し時とナースステーションでの準備時の2回、照合確認を実施します

 

必要物品 ❶交差試験適合票 ❷輸血指示書(取り扱わない施設もあり) ❸輸血セット(輸液セットではなく、必ず輸血セットを用意!) ❹血液製剤 ❺手袋 ❻ビニール袋(廃棄物入れ)

 

 

1 事前説明&バイタル確認

患者さんにこれから輸血を行うことを説明し、バイタルサイン(体温、血圧、脈拍、SpO2を測定します。

 

意識がない患者さんへの輸血では、施設のルールに従いましょう。

 

★point★

たとえば、「これから赤血球製剤を投与します。最初はゆっくり開始し、その後少しスピードを速めて、2時間くらいかけて輸血します」というように、どの血液製剤を、どのくらいの時間をかけて輸血するのかを伝えます。輸血中は状態の観察を継続的に行うため、輸血前にトイレなどを済ませておくよう促すと良いでしょう。

 

2 異常時の主治医への連絡体制

輸血後副反応の症状が出た場合など、異常時にすぐ主治医へ連絡が取れるように、連絡先や連絡方法、所在を確認しておきます

 

3 副反応の対応&必要物品チェック

輸血後副反応が発生した場合に備え、マニュアルなどで対応を確認し、救急カートなど必要物品の置き場所をチェックしておきましょう。

 

4 患者さんへの副反応の説明

患者さんに、輸血後副反応で見られる症状について説明します(詳細は輸血の副反応を参照)。

体調に変化があった場合には、すぐ看護師に知らせるよう伝えておきましょう。

 

5 輸血ルートの確保

輸血のためのルートを確保します。

交差試験や輸血前感染症検査のための事前の採血で、一緒に輸血用のルート確保を行う場合もあります。

 

★point★

細い穿刺針(留置針)を用いると、輸血時の抵抗が高くなり、溶血の恐れがあるため、20Gの太めの穿刺針を使用します。

血管が細い患者さんの場合でも、できるだけ22G以上の太さの穿刺針にします。

 

6 輸血開始前の照合確認

輸血を開始する前に、3回目の照合確認をベッドサイドで行います

その際、患者さんと看護師2名で確認します(オーダリングシステムとの照合でもOK)。

 

患者さん本人と照合し、さらにオーダーや輸血のタイミングに誤りがないかを電子カルテなどと照合します。

 

1)患者さん本人と照合

患者さん本人に「フルネーム」と「血液型」を言ってもらい、適合票と照合

輸血を受ける患者さんと同一人物、同一血液型であることを確認します。

 

2)電子カルテと照合

電子端末を用いてネームバンドと照合し、本人確認や輸血する血液型が一致しているか確認します。


多くの病院では、輸血実施の最終確認として承認システムを導入しています。

 

★Point★

輸血事故を防ぐため、以下のことを守りましょう!

輸血の事故防止チェックリスト 照合確認は1人では行わない! 原則、血液製剤を病棟の冷蔵庫で保管しない! 輸血開始直後の観察を怠らない! 患者さん本人やご家族、前病院での血液型申告を信用しない!

命にかかわる不適合輸血が起こる原因には、次のようなものがあります。

 

  • 採血する患者さんの間違い
  • 検査検体の間違い
  • 血液型検査の判定間違い
  • 依頼血液製剤の血液型の間違い
  • 患者さん・血液製剤の照合間違い

 

 

7 輸血の開始

生理食塩水のみ混注が許されていますが、輸血は単独投与で実施するのが基本です。三方活栓などを使って他の輸液と混注してはいけません

 

輸血と輸液の両方の投与指示がある場合は、医師へどちらの投与を優先するかを確認しましょう。

 

また、輸液が投与されていたラインから輸血を行う場合は、先にしっかりと生理食塩水でフラッシュしておきましょう。

 

★point★

輸血と輸液を混注すると、次のような配合変化を起こす可能性があります。

カルシウムイオンとの混注 ➡ 凝固反応によるフィブリンの析出

ブドウ糖との混注 ➡ 赤血球の凝集や溶血

 

 

輸血中の観察・看護

輸血中の観察・看護のポイント 輸血開始:クレンメをゆっくり開放、成人の場合は1mL/分(60mL/時)で投与 5分後:バイタルサインを測定、カルテへ記載、成人の場合は1mL/分(60mL/時)で継続投与 15分後:バイタルサインを測定し、カルテへ記載、少なくとも30分おきに、滴下速度&患者さんの状態を確認 終了:輸血セットのクレンメを閉じる

 

1 輸血開始

輸血セットは、輸血時の抵抗を減少させ、溶血を防ぐため、輸液セットよりもチューブの内径が太くなっています。

 

そのため、一気に血液製剤が流れてしまいますので、クレンメはゆっくり開放しましょう

 

輸血開始時の滴下速度は成人の場合は1mL/分で投与します。

 

2 5分後まで

患者さんのそばを離れず、副反応の症状がないかをしっかり観察しましょう。特に、穿刺部痛や血管灼熱感など、不適合輸血の症状に注意します。

 

輸血開始5分後の時点で、バイタルサイン(体温、血圧、脈拍、SpO2)を再度測定し、カルテに記載します。

 

★point★

この時点で不適合輸血を発見できれば、体内への投与量を5mL未満に抑えることができ、救命の可能性が高くなります。

 

3 5~15分後まで

引き続き、成人の場合は1mL/分で継続投与します。

患者さんに異常がなければ、患者さんのそばを離れても構いません。

 

★point★

患者さんのそばを離れる時は、変化を感じたら看護師にすぐ知らせるように説明し、患者さんの手元にナースコールを設置しましょう。

 

4 15分後

バイタルサイン (体温、血圧、脈拍、SpO2)の確認や状態の観察をし、異常がなければ、医師から指示された滴下速度に変更します

 

5 15分後~輸血終了まで

少なくとも30分ごとに、輸血速度の確認と患者さんの状態の観察を行います。

 

6 輸血終了

輸血セットのクレンメを閉じ、患者さんの状態を観察します

患者さんに輸血が終わったことを伝え、「輸血が終了してからも体調に変化があるかもしれませんので、いつでも呼んでくださいね」などとお声掛けしましょう。

 

 

輸血の副反応

輸血後副反応は、早期に発見し、早期に対処することで重症化を防ぐことができます

次のチェックリストにある症状を見逃さないようにしましょう。

 

輸血後副反応の症状チェックリスト 発熱(38℃以上・輸血前から1℃以上上昇)、悪寒・戦慄、熱感・ほてり、掻痒感・かゆみ、発赤・顔面紅潮(膨隆を伴わない)、発疹・蕁麻疹(膨隆を伴う)、呼吸困難(チアノーゼ、喘鳴、呼吸状態悪化など)、嘔気・嘔吐、胸痛・腹痛・腰背部痛、頭痛・頭重痛、血圧低下(収縮期血圧≧30mmHgの低下)、血圧上昇(収縮期血圧≧30mmHgの上昇)、動悸・頻脈(成人:100回/分以上、小児:年齢による頻脈の基準に応じて)、血管痛、意識障害(意識低下、意識消失)、赤褐色尿(血色素尿)、その他  呼吸困難、血圧低下、意識障害、赤褐色尿の4つは重症副反応の可能性が高い  (出典)日本輸血・細胞治療学会「輸血副反応の症状項目」より引用、一部改変

 

1 副反応を見つけた時にすべきこと 

直ちに輸血を止め、バイタルサイン測定・症状の確認を行い、医師へ報告します。この時、患者さんのそばを離れないようにしましょう。

 

1)針は抜かない!

副反応に対する治療で薬剤投与を早急に行うため、針は抜かないようにしましょう

副反応で末梢血管が収縮・虚脱している場合にはルートの再確保が困難となる可能性があるからです。

 

2)輸液セットにチェンジ!

ライン内に残っている輸血が投与されないように、輸血セットを輸液セットに変えておく必要などがあります。ただちに医師の指示を仰ぎましょう。

また、医師の指示に従い、生理食塩水や乳酸リンゲル液などを投与します。生理食塩水以外の薬液を使用する場合は生理食塩水でフラッシュします。

 

3)救急カートを準備!

重篤な副反応が起こった場合のために、その場を離れず、救急カートなどの準備を依頼しましょう

 

 

2 副反応の種類

輸血後副反応は大きく分けると、溶血性副反応非溶血性副反応の2種類あります。

 

1)溶血性副反応

溶血性副反応とは、おもに輸血した赤血球の膜が破壊されて起こる副反応のことです。


最も注意しなければならない不適合輸血(ABO型不適合、異型輸血ともいう)もその一つ。


輸血開始5分以内に生じる、血管痛、胸腹部不快感、胸痛、腹痛、輸血している血管に沿った灼熱感などの症状に特に注意しましょう(症状発生時の対応は「副反応を見つけた時にすべきこと」参照)。

 

★point★

早期の発見が予後を左右します。輸血開始5分以内は患者さんのそばから離れてはいけません。また、輸血開始直後、5分後、15分後のバイタルサインの確認や観察はとても重要です!

 

2)非溶血性副反応(アレルギーなど)

非溶血性副反応とは、溶血性副反応以外のもので、最も多いのはアレルギー反応です1)(症状発生時の対応は「副反応を見つけた時にすべきこと」参照)。

 

★point★

輸血後副反応の9割は、非溶血性副反応といわれています。

非溶血性副反応のうち、重篤なものを含めてアレルギー反応が3分の2を占めています。アレルギー症状の観察は大切です!

 

使用する血液製剤の種類によって、どんな反応が起こりやすいか、チェックしておきましょう。

 

血液製剤別起こりやすい副反応 赤血球製剤:アレルギーが30.0%、重症アレルギーが7.9%、発熱が26.5%、呼吸困難が12.3%、血圧低下が6.6%、その他が16.7%  血小板製剤:アレルギーが65.3%、重症アレルギーが15.8%、発熱が6.4%、呼吸困難が4.1%、血圧低下が2.1%、その他が6.3%  新鮮凍結血漿:アレルギーが65.3%、重症アレルギーが19.7%、発熱2.5%、呼吸困難が4.3%、血圧低下が3.4%、その他が4.8%  (出典)2021年「非溶血性輸血副作用報告(2037件)」(日本赤十字社)

副反応の発症頻度は、血小板製剤、赤血球製剤、新鮮凍結血漿の順に多くなっています。

 

3 覚えておきたい輸血後副反応8つ

覚えておきたい輸血後副反応8つ 1)急性溶血 2)遅発性溶血 3)重症アレルギー反応(アナフィラキシー反応) 4)TRALI(トラリ) 5)TACO(タコ) 6)細菌感染症 7)輸血後GVHD 8)輸血後紫斑病(PTP)

 

それぞれの輸血後副反応の発症時期や症状を理解しておきましょう。

 

輸血後副反応の発症時間目安と症状

※太字は該当副反応時の必須症状で、それ以外は随伴症状

日本輸血・細胞治療学会「輸血副反応の診断項目表」より引用改変

副反応 発症時間目安
※輸血開始後
症状
急性溶血 輸血直後~24時間以内

●発熱(38℃以上・輸血前から1℃以上上昇)
●悪寒・戦慄
●呼吸困難(チアノーゼ、喘鳴、呼吸状態悪化など)
●嘔気・嘔吐
●胸痛・腹痛・腰背部痛
●血圧低下(収縮期血圧≧30mmHgの低下)
●動悸・頻脈(成人:100回/分以上、小児:年齢による頻脈の基準に応じて)
●血管痛
●赤褐色尿(ヘモグロビン尿)

遅発性溶血 1~28日以内

●発熱(38℃以上・輸血前から1℃以上上昇)
●悪寒・戦慄
●呼吸困難(チアノーゼ、喘鳴、呼吸状態悪化など)
●嘔気・嘔吐
●胸痛・腹痛・腰背部痛
●血圧低下(収縮期血圧≧30mmHgの低下)
●動悸・頻脈(成人:100回/分以上、小児:年齢による頻脈の基準に応じて)
●赤褐色尿(ヘモグロビン尿)
無症状の場合もある

重症アレルギー反応
アナフィラキシー反応)
輸血直後~24日以内

●血圧低下(収縮期血圧≧30mmHgの低下)
●掻痒感・かゆみ
●発赤・顔面紅潮(膨隆を伴わない)
●発疹・蕁麻疹(膨隆を伴う)
●呼吸困難(チアノーゼ、喘鳴、呼吸状態悪化など)
●意識障害(意識低下、意識消失)

輸血関連急性肺障害(TRALI) 6時間以内

●呼吸困難(チアノーゼ、喘鳴、呼吸状態悪化など)
●発熱(38℃以上・輸血前から1℃以上上昇)
●血圧低下(収縮期血圧≧30mmHgの低下)

輸血関連循環負荷
(TACO)

6時間以内

●呼吸困難(チアノーゼ、喘鳴、呼吸状態悪化など)
●血圧上昇(収縮期血圧≧30mmHgの上昇)
●動悸・頻脈(成人:100回/分以上、小児:年齢による頻脈の基準に応じて)

細菌感染症 4時間以内

●発熱(38℃以上・輸血前から1℃以上上昇)
●呼吸困難(チアノーゼ、喘鳴、呼吸状態悪化など)
●嘔気・嘔吐
●血圧低下(収縮期血圧≧30mmHgの低下)
●血圧上昇(収縮期血圧≧30mmHgの上昇)
●動悸・頻脈(成人:100回/分以上、小児:年齢による頻脈の基準に応じて)
●意識障害(意識低下、意識消失)

輸血後GVHD 1~6週間

●発熱(38℃以上・輸血前から1℃以上上昇)
●発赤・顔面紅潮(膨隆を伴わない)
●発疹・蕁麻疹(膨隆を伴う)
●胸痛・腹痛・腰背部痛

輸血後紫斑病
(PTP)

5~12日

●出血班

 


呼吸困難の症状が出る「TRALI(トラリ)」と「TACO(タコ)」は、聞きなれない用語かもしれませんが、輸血の副反応としては有名かつ重要ですので、覚えておきましょう。

 

輸⾎関連急性肺障害(Transfusion-related acute lung injury;TRALI)
非心原性肺水腫により急性呼吸不全を引き起こす重篤な輸血副反応です。血液製剤の白血球抗体と輸血を受ける患者さん自身の白血球などの免疫反応と考えられています。

 

輸⾎関連循環過負荷(Transfusion-associated circulatory overload;TACO)
輸血の量が多い過量負荷や、輸血速度が速い急速負荷により心不全を引き起こし、急性呼吸不全となる輸血副反応です。

 

 

よく使われる血液製剤

よく使われる赤血球製剤、新鮮凍結血漿血小板製剤、アルブミン製剤の4つを紹介します。

 

日本赤十字社から払い出される血液製剤は放射線照射を行っているもの、行っていないものがあります。

 

1 赤血球製剤(RBC)

照射赤血球液-LR「日赤」 目的:組織や臓器への酸素の供給(赤血球の補充) 保存条件:2~6℃に設定された専用の保冷庫 有効期限:採血後21日間※2023年3月13日以降の製剤から採血後28日間 使用セット:輸血セット 放射線照射:あり(移植片対宿主病の予防目的で15Gy以上50Gy未満の放射線を照射)※照射されていない赤血球液を使用する場合は、放射線照射が必要 加温:通常の輸血では不要 外観確認:色調変化、溶血、凝固がないかを確認

 

2 新鮮凍結血漿(FFP)

新鮮凍結血漿-LR「日赤」 目的:止血(凝固因子の補充) 保存条件:-20℃以下に設定された冷凍庫 有効期限:採血後1年間 使用セット:輸血セット 放射線照射:不要(凍結により移植片対宿主病の原因となるリンパ球が不活化されているため) 外観確認:色調変化や凝固がないかを確認 溶解方法:製剤が入っていたビニール袋から取り出さず、30~37℃の専用解凍装置で解凍 溶解温度を守らないと、40℃以上でタンパク質変性による凝固、37℃以上で凝固因子機能の低下

 

新鮮凍結血漿のバッグは凍った状態では非常にもろく、少しの衝撃でも破損しやすいため、落としたりぶつけたりしないように注意しましょう。

 

バッグの破損しやすい箇所 バッグのどこでも、少しぶつけたり落としたりしただけで破損するので要注意! チューブの連結部、タブの根元、バッグ底

 

また、電子レンジでの融解はNGです。

 

ビニール袋に入れたまま、恒温槽やFFP融解装置を用いて30~37℃の温湯にて融解します。

 

電子レンジでの融解は絶対NG

 

3 血小板製剤(PC)

照射濃厚血小板-LR「日赤」 目的:止血または出血の防止(血小板の補充) 保存条件:20~24℃の室温で専用振とう器を使用 有効期限:採血後4日間 使用セット:輸血セット 放射線照射:あり(移植片対宿主病の予防目的で15Gy以上50Gy未満の放射線を照射)※照射されていない血小板液を使用する場合は、放射線照射が必要 外観確認:色調変化や凝集・凝固物がないか、スワーリング(渦巻き状のパターン)はあるかを確認

 

★point★

血小板は静置保存したままにすると、血小板の代謝によって生じる乳酸によりpHが低下し、品質が低下します。そのため、振とう保存(揺り動かしながら保存)をしなければなりません。

輸血中は振とうする必要ありません。

 

血小板製剤の水平回転型・振とう器 20~24℃で管理が必要

 

★point★

スワーリングとは、血小板の状態が良好に保たれているときに見られる、渦巻き状のパターンです。蛍光灯などにかざしながら確認しましょう。

細菌の混入や不適切な保管でスワーリングが消失することがあります。そのような場合は使用しないで輸血部門へ報告しましょう。

スワーリングあり(写真:日本赤十字社)

スワーリングあり(写真:日本赤十字社)

 

スワーリングなし(写真:日本赤十字社)

スワーリングなし(写真:日本赤十字社)
​​​​​​

 

4 アルブミン製剤

アルブミン製剤 目的:①血漿膠質浸透圧の維持による循環血液量の確保(5%等張アルブミン製剤を使用) ②組織間液を血管内へ移行させ、重度の浮腫を改善する(20%もしくは25%高張アルブミン製剤を使用) 保存条件:常温 有効期限:2年間 使用セット:輸液セット(凝血塊などは生じず、血球成分もないためフィルターは不要。通常の輸液セットで可) 外観確認:色調変化や濁り、浮遊物はないかを確認

 

アルブミンは瓶に入っているため、空気針を使用しましょう。

 

 

まとめ

輸血は、唯一、看護師が最終実施者となる「臓器移植」です。

 

輸血において看護師は、輸血医療の最終ステップである「輸血製剤の投与実施、そして投与中~投与後の観察」を担い、輸血の安全性を担保する最後の砦として求められるものが大きくなっています。

 

安全な輸血の実施に取り組んでいきましょう。

 

編集:看護roo!編集部 坂本朝子(@st_kangoroo

 

 

参考図書

  • 1)日本赤十字社血液事業本部技術部学術情報課.輸血情報2208-177.日本赤十字社.(2022年12月1日閲覧)
  • 2)輸血情報.平成25年.日本赤十字社.
  • 3)輸血副反応の症状項目.日本輸血・細胞治療学会.(2022年12月1日閲覧)
  • 4)輸血副反応の診断項目表.日本輸血・細胞治療学会.(2022年12月1日閲覧)
  • 5)医薬品情報.日本赤十字社.(2022年12月1日閲覧)
  • 6)(照射)赤血球液-LR「日赤」の有効期間変更のお知らせ.日本赤十字社(2023年1月6日閲覧)
  • 7)厚生労働省医薬・生活衛生局.血液製剤の使用指針.平成31年3月,厚生労働省.(2022年12月1日閲覧)
  • 8)輸血療法の実施に関する指針.平成31年3月,厚生労働省医薬・生活衛生局.
  • 9)輸血関連書式例(同意書など).輸血・細胞治療参考資料.日本輸血・細胞治療学会.(2022年12月1日閲覧)
  • 10)輸血用血液製剤取り扱いマニュアル.2019年12月改訂版.日本赤十字社.(2022年12月1日閲覧)
  • 11)学会認定・臨床輸血看護師制度カリキュラム委員編.看護師のための臨床輸血 学会認定・臨床輸血看護師テキスト.第3版.中外医学社,2022,144p. 
  • 12)大久保光夫ほか.よくわかる輸血学.第3版.羊土社,2018,207p. 
  • 13)岩尾憲明.看護現場の疑問にこたえる Q&Aでわかる 輸血ケア.医歯薬出版,2018,132p.
  • 14)村上美好監.写真で分かる輸血の看護技術 輸血療法を安全に、適正に実施するために.インターメディカ,2008,100p.
  • 15)大阪顯通編著.実践! 輸血療法Q&A.中外医学社,2021,174p. 

 

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