小児の人工呼吸中の特徴と観察点は？

2019/06/11

『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。

今回は「小児の人工呼吸中の特徴と観察点」に関するQ&Aです。

三浦規雅
東京都立小児総合医療センターPICU主任

小児の人工呼吸中の特徴と観察点は？

小児の人工呼吸管理では、安全域が狭く、合併症を起こしやすいとされています。小児の特性を理解して、呼吸をはじめとする全身状態の観察、機器の観察を行うことが求められます。

〈目次〉

小児における人工呼吸

人工呼吸の目的は、

に集約される。

小児の人工呼吸の適応を表1に示す。

表1小児の人工呼吸の適応

志馬信朗，橋本悟，問田千晶：小児ICUマニュアル改訂第６版．永井書店，大阪，2012：93．より引用

小児の気管挿管においては、カフなし気管チューブを用いることが多い（『小児にカフなし気管チューブを使うのは、なぜ？』）。そのため、気管と気管チューブの間にはリークが存在することから、量規定換気では、設定した一回換気量と、患者の肺に実際に入る一回換気量との間に乖かい離りが生じる。

小児は肺コンプライアンスが低いため、設定した一回換気量を得るために高い気道内圧を要し、圧損傷をきたす恐れがある。そのため、小児の人工呼吸においては、圧規定換気が選択される。

圧規定換気を行っている小児の人工呼吸では、気管チューブの屈曲・閉塞、気管分泌物の貯留、体位などによる気道抵抗の上昇や、病勢の悪化による肺コンプライアンスの低下により、同じ吸気圧で得られる一回換気量が低下する。

肺コンプライアンスの低い小児の人工呼吸では、呼吸回数を増加させる呼吸管理が主体となる。

ただし、気道閉塞性疾患を有している小児や、年齢に比して細い気管チューブを使用している小児では、時定数（コンプライアンス×気道抵抗）が増加するため、呼気時間を十分に確保し、エアトラッピングによる高二酸化炭素血症、肺気腫、気胸などの合併症を防ぐ必要がある。

小児は、小さい胸郭に対して腹部臓器が大きく、腹部膨満により容易に横隔膜の動きが制限される。人工呼吸中でも同様で、胃管からの脱気や胃内容物の吸引、排便コントロール、排ガス促進により、腹部減圧を図る必要がある。

小児の人工呼吸では、コミュニケーションやタッチングによって安静が得られることもあるが、通常、適切な鎮静なしに人工呼吸器との同調性を得ることは困難である。

不適切な鎮静は、苦痛・不安・恐怖を生じさせ、酸素消費量・基礎代謝量を増加させて、換気を悪化させ、圧外傷を引き起こす。

小児の人工呼吸において、多くの場合、患児の協力を得ることは困難である。また、その解剖学的特徴から、成人に比べて挿管手技は難易度が増す。そのため、鎮静の有無にかかわらず、予定外抜管に対する予防が重要となる（表2）。

表2人工呼吸中の観察点

呼吸状態	呼吸回数、胸郭の動き（胸上がり・胸下がり）、呼吸音、呼吸パターン（深さ、リズム）、異常呼吸（陥没呼吸、下顎呼吸、肩呼吸など）の有無、自発呼吸の有無、人工呼吸器との同調性、SpO_２、ETCO_２、気管分泌物の量・性状、口鼻分泌物の量・性状、咳嗽反射の有無
循環状態	心拍数、血圧、中心静脈圧、皮膚色、中枢温・皮膚温格差、毛細血管再充満時間、尿量
神経症状	意識レベル、鎮静度、機嫌、活気、瞳孔異常所見の有無、睡眠パターン、体動
皮膚状態	挿管チューブ固定に伴う皮膚損傷の有無
その他の所見	胃内容物の量・性状、腹部膨満の有無、排便の量・性状
検査所見	血液ガス、胸部単純X線
人工呼吸器	気管チューブの固定状態、挿入長、リーク、回路のねじれ・屈曲の有無、回路接続部のゆるみ・リークの有無、回路内の結露水貯留の有無、回路の固定、加温加湿器の温度・水、人工呼吸器設定、モニタリング値（各測定値、一回換気量、リーク率など）、アラーム設定、電源

注釈

［文献］

(1)Lerman J，Cote CJ，Steward DJ著，宮坂勝之，山下正夫訳：小児麻酔マニュアル改訂第６版．克誠堂出版，東京，2012．
(2)American Heart Association：PALSプロバイダーマニュアルAHAガイドライン2010準拠．シナジー，東京，2013：46．
(3)Silverman WA, Dunham’s Premature Infants. 3rd ed. New York：Harper & Row；1961：144.
(4)志馬信朗，橋本悟，問田千晶：小児ICUマニュアル改訂第６版．永井書店，大阪，2012
(5)日本呼吸療法医学会・多施設共同研究委員会：ARDSに対するClinical Practice Guideline第２版．人工呼吸2004；21：44-61．
(6)Curley MA：Japanese Version SBS. http://www.marthaaqcurley.com/uploads/8/9/8/6/8986925/sbs_japanese.pdf（2014年11月18日閲覧）．
(7)志馬信朗：小児人工呼吸管理中の鎮静・鎮痛．救急・集中治療2010；22：407．
(8)McGrath PJ, Johnson G, Goodman JT, et al. CHEOPS:A behavioral scale for rating postoperative pain in children. Adv Pain Research therapy 1985; 9: 395-402.
(9)小宮山明子，魚住知恵：人工呼吸療法中の子どもの口腔ケア．小児看護2012；35（9）：1203．