心臓リハビリテーション

『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』より転載。
今回は心臓リハビリテーションについて解説します。

 

勝見健一
新東京病院看護部

 

〈目次〉

 

 

心臓リハビリテーションって何だろう?

心筋梗塞の治療で、心電図をとり、負荷をかけて前後の変化をみることは、ここでいう心臓リハビリテーションではありません。多くのみなさんが想像するのは、心臓リハビリテーションのなかの、心筋梗塞の離床プロトコール(段階的身体動作負荷)のことです。

 

心臓リハビリテーションとは、「医学的な評価、運動処方、冠危険因子の是正、教育およびカウンセリングからなる長期的で包括的なプログラムです。このプログラムは、個々の患者の心疾患に基づく身体的・精神的影響をできるだけ軽減し、突然死や再梗塞のリスクを是正し、症状を調整し、動脈硬化の過程を抑制あるいは逆転させ、心理社会的ならびに職業的な状況を改善することを目的とする」(米国公衆衛生局)と定義されています。

 

これらをまとめると、心臓リハビリテーションとは、精神面と身体面が悪くならないように(もしくはよくなるように)介入し、早期社会復帰ができるようにすることです。

 

 

 

心臓リハビリテーションの構成要素

入院中の心臓リハビリテーションの構成要素は
①運動療法
②患者教育
③カウンセリングです。

 

①運動療法

運動療法は、医療者の監視のもと適切な運動を行うことで、血流増加、心不全の改善、呼吸の換気量増加、血管内皮細胞の改善(血管の若返り)、末梢血管抵抗の改善(高血圧の是正)、ミトコンドリアの増加(エネルギーをつくる能力がアップ)、自律神経のはたらきを整える、死亡率の減少などの効果があります。

 

②患者教育

患者教育の内容には、内服薬の効果と必要性、食事指導、禁煙、行っている運動の効果と必要性、救急対処方法などがあり、予防行動への動機づけが重要です。

 

教育は患者さん本人だけでなく、家族・パートナーにも行うことで、より効果を発揮します。

 

③カウンセリング

カウンセリングはリラクゼーション教育を行うことで、不安やうつを和らげます。不安やうつは循環器の危険因子として扱われ、血圧上昇、睡眠不足、食欲低下、意欲の低下などの症状を引き起こします。実際のカウンセリングでは、医師・看護師・理学療法士・栄養士・薬剤師・臨床検査技師・ソーシャルワーカーなど多くの職種がかかわるため、職種間での連携や情報共有が大切です。

 

 

 

おもな心臓リハビリテーションの効果

同じ循環器疾患でも、疾患ごとに心臓リハビリテーションがもたらす効果が異なります。

 

虚血性心疾患

虚血性心疾患では、過去には安静が必要とされることもありましたが、「急性心筋梗塞14日間クリニカルパス」をみてもわかるとおり、早くからの離床が必要です(表1)。それにより、血流改善とADLの低下を防ぐ効果が期待できるからです。

 

それだけではなく、心臓リハビリテーションは血管の動脈硬化の進行を防ぐ効果があるため、治療部位の再狭窄や新たな狭窄も防止する効果が期待できます。

 

表1急性心筋梗塞14日間クリニカルパス(国立循環器病研究センター)

 

※横にスクロールしてご覧ください。

 

急性心筋梗塞14日間クリニカルパス(国立循環器病研究センター)

 

心不全

心不全でも、安静が重要と考えられてきましたが、運動療法を行うことで運動耐容能(運動に耐えうる心臓)と予後が改善することが報告されています。

 

加えて、過度の安静がさらに心不全を悪化させていたことまで明らかになってきています。よって、安定した心不全では、運動療法を行うことは必要であるといえます。

 

末梢血管疾患

閉塞性動脈硬化症(ASO)、急性下肢虚血(ALI)、末梢動脈疾患(PAD)などと呼ばれる末梢血管疾患では、下肢の痛みが強くなるにつれて活動範囲が狭くなっていきます。最終的にはベッド上での生活がおもになります。

 

このような患者さんは、糖尿病、腎疾患、動脈硬化症、脂質異常症高血圧症を併発していることが多いです。虚血性心疾患よりも予後が悪い場合もあります。痛みのコントロールと背景にある疾患の是正が必要となるため、心臓リハビリテーションが有効です。

 

術後

術後早期からの心臓リハビリテーションは非常に重要ですが、慎重を要します。

 

手術後は創痛や疲労感、点滴などのルート類の多さから介入が困難ですが、運動療法はバイパス手術後のグラフト開存や心臓弁膜症手術の血行動態の改善を認めるため、生命予後・QOLを改善するためにも有用です。

 

 

 

運動療法の進めかた

運動療法の実施にあたっては、メディカルチェック※1を行ったうえで、患者さんそれぞれの身体的・社会的状況に合わせて運動処方が作成されます(表2)。

 

表2心臓外科手術後リハビリテーション進行表の例(日本の複数の施設を参考)

心臓外科手術後リハビリテーション進行表の例(日本の複数の施設を参考)

 

運動療法の基本的な構成要素は、
①ウォームアップ(10~20分)
②持久性運動(20~60分)
③クールダウン(5~10分)
です。これに、レジスタンストレーニング※2などを加えることがあります。

 

運動療法の実施には、適切な運動処方が大切ですが、合わせて下記にも注意しましょう。
 ▷気分がよいときにのみ実施する。
 ▷食後すぐに激しい運動をしない。
 ▷天候に合わせて実施する。
 ▷適切な服と靴を着用する。
 ▷自分の限界を把握しておく。
 ▷自覚症状に注意する。

 

運動時の息切れや上半身の不快感、失神、疲労感などがある場合は医師に連絡しましょう

 

 

 

外来心臓リハビリテーション

心臓リハビリテーションは、入院のみで完結するものではありません。心臓リハビリテーションは、表3のように時期区分が分けられます。

 

表3心臓リハビリテーションの時期区分

心臓リハビリテーションの時期区分

 

入院中は心臓リハビリテーションをがんばっていた患者さんも、退院し、在宅での治療となると、体の調子がよくないからと自己判断で休んだり、仕事があったり、認知症があったり、家族のサポートが得られなかったりと、さまざまな理由で継続することが困難になってきます。

 

そこで外来心臓リハビリテーションというものがあります。運動能力の維持、生活習慣や危険因子の是正を、生活背景に合わせてプログラムを組み立てて継続できるようにサポートします。「十分な外来心臓リハビリテーションを行える施設の数はまだ整っていない」との報告がありますが、これからの予防医学の発展のためには、今後重要となってくる可能性があります。

 


[memo]

  • ※1 メディカルチェック(上へ戻る
    バイタルサインや体重測定、心電図、X線、採血を指し、虚血や心不全徴候がないかを確認する。
  • ※2 レジスタンストレーニング(上へ戻る
    有酸素運動とは異なる筋力トレーニングのこと。

 


文献

  • 1)Antman EM,Cohen M,Bernink PJLM,et al.The TIMI risk score for unstable angina/non-STelevation MI.A method for prognostication and therapeutic decision making.JAMA 2000;284:835-842.
  • 2)池亀俊美企画編集:特集 「おさらい」で看護力UP! 3大疾患 総復習.循環器ナーシング 2015:5(3).
  • 3)内藤博昭医学監修,伊藤文代編:循環器看護ケアマニュアル 第2版.中山書店,東京,2013.
  • 4)百村伸一,鈴木誠編:慢性心不全のあたらしいケアと管理 チーム医療・地域連携・在宅管理・終末期ケアの実践.南江堂,東京,2015.
  • 5)佐藤幸人編著:CIRCULATION Up-to-Date Books 02 スペシャリスト集団になる! 最強! 心不全チーム医療.メディカ出版,大阪,2014.
  • 6)佐藤栄子編著:事例を通してやさしく学ぶ 中範囲理論入門 第2版.日総研出版,愛知,2009.
  • 7)木原康樹,森山美和子,広島大学病院心不全センター 他 編著:心不全ケアチーム構築マニュアル 広島発・チームの作りかたと地域連携の道のり.メディカ出版,大阪,2016.
  • 8)日本心臓リハビリテーション学会:指導士認定試験準拠 心臓リハビリテーション必携.日本心臓リハビリテーション学会事務局,東京,2011.
  • 9)Yancy CW,Jessup M,Bozkurt B,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation 2013;128:e240-e327.

 


本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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[出典] 『本当に大切なことが1冊でわかる 循環器 第2版』 編集/新東京病院看護部/2020年2月刊行/ 照林社

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