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2018年05月06日

肝胆膵手術後ドレナージ | ドレーン・カテーテル・チューブ管理

ドレーン・カテーテル・チューブ管理 完全ガイド

ドレーンカテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。
今回は肝胆膵手術後ドレナージについて説明します。

 

青木 琢
獨協医科大学医学部第二外科学内教授
河野義春
三井記念病院消化器外科医長
國土典宏
東京大学医学部肝胆膵外科・人工臓器移植外科教授
白澤亜季
東京大学医学部附属病院看護部(A9階北病棟)
水野真理子
東京大学医学部附属病院看護部(総務室)看護師長

 

《肝胆膵手術後ドレナージの概要》

主な適応
開腹(腹腔鏡下)肝切除、膵頭十二指腸切除(PD)、開腹(腹腔鏡下)膵体尾部切除(DP)
目的
術後出血や肝切除後の胆汁漏、膵切除後の膵液瘻などの異常を早期発見・治療する。
造影検査や洗浄処置が可能となり、合併症の重症化を防ぐ。
合併症
ドレーンによる出血、逆行性感染
抜去のめやす
肝切除 : 通常、腹水が300mL/日以下程度になれば抜去可能
膵頭十二指腸切除・膵体尾部切除 : 膵液瘻が認められなければ抜去可能、膵液瘻が治癒傾向の場合は1週間を目処に抜去。膵液瘻が長期化した場合および感染時はドレーンの交換・洗浄を実施
観察ポイント
排液の性状 : 血性、胆汁漏(黄色または緑がかった色)、膵液瘻(くすんだ灰色)、膿性は異常
経時的な変化 : 血性の濃淡、排液量、バイタルサイン、疼痛なども経時的に観察する
ケアのポイント
ドレーン閉塞 : 屈曲・閉塞により、腹腔内漏出や閉塞性膵炎などのトラブルが生じるため注意する
固定部 : 膵液を含む滲出液で皮膚トラブルを生じた場合は、皮膚保護材や消炎鎮痛薬の使用を検討する

肝胆膵手術後ドレナージ

 

〈目次〉

 

はじめに

わが国では、腹部外科手術後には切除部位近傍にドレーンを留置することが一般的であり、これは肝胆膵外科領域でも同様である。

肝胆膵手術後ドレナージは、ドレーンの留置部位、留置するドレーンの種類、留置期間などに一定の基準は存在しない。そのため、医師や施設ごとにドレナージ管理を行っているのが実情である。近年は前向きランダム化試験などの結果に基づき、ドレーンの留置法、留置期間についてもある程度のコンセンサスが得られるようにもなってきている。

本稿では肝胆膵領域におけるドレナージ管理の原理、原則について触れたあとに、当施設で行っているドレナージ管理法の実際を解説する。

 

肝胆膵手術後ドレナージの定義と目的

手術中に留置するドレナージの目的・意義として、
① 術後腹腔内の情報を得るための情報(インフォメーション)ドレナージ
② 術後合併症が起こった場合の治療的ドレナージ
の2つが考えられる。

したがって、肝胆膵手術後ドレナージは、術後液体貯留をきたしやすい部位や、合併症をきたした場合に重要であると考えられる部位に留置される。

 

1情報ドレナージ

肝胆膵手術後に求められる情報としては、術後出血・肝切除後の胆汁漏・膵切除後の膵液瘻の有無、また全体としての腹水量のカウントが挙げられる。

したがって、これらのチェックポイントで異常がみつかった場合は、ドレーンを抜去せず経過を慎重に観察するか、あるいはただちに治療のための処置(止血処置や内視鏡的胆道ドレナージ、ドレナージ目的の再手術など)を行うことになる。一方、異常が認められない場合は、ドレーンは時期をみて抜去されることになる。

以前は、特に異常所見を認めない場合でも術後ドレナージは長期留置されることが多かった。しかし、近年は長期留置の弊害(後述)も指摘されており、ドレーンは早期に抜去される傾向にある。

当施設においても、肝切除後切離面に置いたドレーンを以前は1週間以上留置していたが、最近は合併症の可能性が少ないと考えられる症例では術後3日目で抜去、さらには翌日抜去と留置期間を短縮してきており、現在のところ早期抜去に起因する問題は認められていない。

 

2術後合併症に対する治療的ドレナージ

術後合併症が明らかとなった場合、ドレーンが適切に留置され、腹腔内に貯留液が停滞しない状況が得られれば、合併症の重症化を予防することが可能である。

実際、出血性の合併症を除き、肝切除の胆汁漏や、膵切除後の膵液瘻の多くはドレーンの長期留置による治療が行われることが多い。

あらかじめ洗浄可能なルートを備えたドレーンなどを留置しておくと、高濃度の膵液貯留が危惧される部位などに対し、洗浄を行うことも可能である。通常のドレーンであっても、その内腔にさらに細径のカテーテルを通して造影検査や、洗浄処置を行うことが可能である。

 

肝胆膵手術後ドレナージの適応と禁忌

  1. 開腹肝切除
    原発性肝腫瘍、転移性肝腫瘍のほか、肝良性腫瘍の一部、肝門部領域胆管癌、胆囊癌の一部などが適応疾患となる。
  2. 腹腔鏡下肝切除
    適応となる疾患は、開腹肝切除の場合と同様であるが、胆管癌が適応となることは少ない。当科では、おおよそ①外側区域切除、および、②外側区域もしくはS4、S5、S6の部分切除を適応としている(図1)。
  3. 膵頭十二指腸切除(pancreatic duodenectomy:PD):
    膵頭部領域の腫瘍、主に膵頭部癌、遠位胆管癌、乳頭部癌、十二指腸癌などが適応となる。膵頭十二指腸切除は手術侵襲が大きいため、患者の年齢や全身状態(performance status:PS)を十分考慮して手術適応を決定する必要がある。
  4. 開腹(腹腔鏡下)膵体尾部切除
    膵体尾部の腫瘍、主に膵体尾部癌、膵囊胞性腫瘍などが適応となる。腹腔鏡下膵切除は現在のところ、良性、低悪性度腫瘍に対して保険適用とされており、通常型膵癌は保険適用となっていない。

図1肝区域

肝区域

 

 

肝胆膵手術後ドレナージの挿入経路と留置部位

術式によって異なるため、後述する。

 

肝胆膵手術後ドレナージの合併症

1ドレーンによる出血

ドレーンの留置部位が適切でないと、ドレーンによる摩擦や圧迫により思わぬ合併症をきたすことがある。これは特に硬い材質のドレーンを用いた場合に注意が必要である。

硬質のドレーンは、処置や入れ替えなどの手技の際に有利であるが、ドレーン先端が肝離断面や横隔膜、血管断端などに突き当たっていると、出血をきたすことがある。そのため、術後直後のみならず、引き抜きを行っている途中も注意が必要である。

筆者らは、膵頭十二指腸切除後に膵上縁、膵下縁に硬質のドレーンを留置するが、膵実質の損傷を避けるため、ペンローズドレーンを膵実質と硬質ドレーンの間にくるように留置するなどの工夫を行っている。

 

2逆行性感染

ドレナージによる逆行性感染は、予防可能な合併症の1つである。現在、術後ドレナージは閉鎖式に行うことがほとんどであるが、それでも長期留置に伴い逆行性感染のリスクは上昇する。

接続部を外して処置を行う場合、排液を廃棄する場合は消毒を行い、感染を予防する。また、前述の通り、特に合併症の徴候がない場合はドレーンを早期抜去することが逆行性感染予防には最も重要である。

 

肝胆膵手術後ドレナージの利点と欠点

利点 : 排液の観察、腹水カウントにより術後合併症など異常の早期発見・治療ができ、合併症発症時には適切なドレナージによりその重症化を予防することが可能である。

欠点 : 出血や逆行性感染といった合併症のリスクがあり、現在では必要性のないドレーンは早期に抜去される傾向にある。

 

術後ドレーン管理の実際(表1

表1肝胆膵手術後ドレナージ管理の実際

肝胆膵手術後ドレナージ管理の実際

 

1開腹肝切除

①目的

肝切除後のドレーン留置の目的は、主に、①術後出血、術後胆汁漏のモニタリング、②腹水量のカウント、③胆汁漏発生時の胆汁ドレナージである。

②挿入

肝切除に際しては、1つの肝離断面に対し1本のドレーンを挿入するのが原則である。

挿入するドレーンの種類は、施設によりさまざまであるが、筆者らは硬質の三孔先穴ドレーン24Fr図2)を用いている。

図2ファイコン 三孔先穴ドレーン

ファイコン 三孔先穴ドレーン

 

硬質ドレーン挿入時には、先にも述べた通り、先端が肝離断面や横隔膜、下大静脈などの血管に直接突き当たらないような注意が必要である。通常、肝離断面の上を乗り越えて先に先端がくるように留置し、側孔でドレナージを利かせるようにする(図3図4)。

図3転移性肝癌に対する複数箇所の肝部分 切除後のドレーン留置法

転移性肝癌に対する複数箇所の肝部分 切除後のドレーン留置法

 

図4右肝(肝右葉)切除後のドレーンの配置

右肝(肝右葉)切除後のドレーンの配置

 

 

③管理

ドレーンは閉鎖式バックにつなぎ、管理する。当科では低圧持続吸引システムを接続している。

 

④抜去のめやす

通常、腹水が300mL/日以下程度になれば、利尿薬などによる腹水コントロールが可能となるため、抜去可能と考えられる。

前述の通り、特に合併症を伴わない症例では、ドレーンは早期抜去が望ましく、最短で術翌日の抜去も可能である。

開胸手術となった場合は右胸腔にドレーンを留置するが、排液量が200mL/日以下となったら抜去する。その際、空気を引き込んで気胸とならないように注意する。

 

2腹腔鏡下肝切除

①目的

開腹時と同様である。

 

②挿入

腹腔鏡下切除の場合も、開腹の場合と同じ材質のドレーンを肝離断面に留置する。ただし、通常、ポート挿入部からドレーンを留置するため、最短の経路とはならないこともあり、逸脱がないかX線画像で定期的にチェックする。

 

③管理・抜去のめやす

開腹時との違いは設けていない。

 

2膵頭十二指腸切除

①目的

膵頭十二指腸切除(PD)術後の最も重大な合併症は膵液瘻およびそれに関連する出血性合併症であり、術後ドレナージの役割は非常に大きい。

 

②挿入

PDの再建方法はさまざまであるが、当科ではルーワイ(Roux-Y)脚を作成しての膵空腸吻合、胆管空腸吻合、残空腸吻合、そして空腸空腸吻合を行っている(図5)。

したがって、主膵管内に挿入する膵管ドレーン(図5-)および空腸Roux-Y脚に挿入する腸瘻チューブ(図5-)に加えて、膵周囲(膵上縁と膵下縁の2か所)(図5-)、胆管空腸吻合の背側(図5-)にドレーンを留置することを原則としている。

膵実質がやわらかく、重症膵液瘻のリスクが高いと考えられる症例には、膵空腸吻合を3か月後にあらためて行う二期再建法を採用しており、その際には一期目の術後には膵管ドレーン(図5-)はそのまま腹腔外に誘導されることになる(図6)。

図5膵頭十二指腸切除(PD)の再建方法(一期再建、東大肝胆膵外科方式)

膵頭十二指腸切除(PD)の再建方法(一期再建、東大肝胆膵外科方式)

 

図6膵空腸吻合を二期的に行う場合(二期再建)

膵空腸吻合を二期的に行う場合(二期再建)

 

 

③管理

膵切除後の膵液瘻を完全に予防することは現在も困難であり、膵液瘻が治癒するまでの間、膵液を確実にドレナージすることが求められる。

筆者らはPD術後も同じく三孔先穴ドレーンを用いており、排液の性状、排液量を観察するとともに、排液の培養検査、アミラーゼ値の測定を繰り返す(図7)。

図7PD術後の腹壁

PD術後の腹壁

 

排液の性状が「ピンク色」~「血性」に変化した場合、仮性動脈瘤(切迫)破裂の可能性を考慮し、緊急CT検査を行う。また膵管ドレーンの排液量が急に増加、減少するのも重大な合併症のサインであり、排液量に変化がみられた場合はただちにX線撮影を行い、ドレーンの位置を確認することが必要である。

二期再建前に膵管ドレーンが逸脱してしまった場合は、緊急手術を行って再挿入しなければならない。

 

④抜去のめやす

胆汁漏が認められない場合は、胆管空腸吻合部ドレーン(図5-)は抜去可能である。

膵液瘻が治癒傾向にある場合は、1週間をめどに膵上縁、膵下縁ドレーン(図5-)の抜去を考慮する。

膵液瘻が長期化する場合、感染を伴う場合は、透視下にドレーンの入れ替えを行うとともに、交換後1週間目ごろよりドレーンの洗浄(間欠的洗浄または持続的洗浄)を行う。

 

4開腹膵体尾部切除

①目的

開腹膵体尾部切除(distal pancreatectomy:DP)術後における最大の問題は膵液瘻のコントロールである。

 

②挿入

膵上縁(図8-)、膵断端(図8-)、左横隔膜下(図8-)の3本のドレーンを留置することを原則としている。

膵上縁ドレーン(図8-)は正中近くから小網を貫いて挿入する。この場合も各ドレーン先端が門脈壁や上腸間膜動脈壁、横隔膜に突き当たらないような配慮が必要である。

図8膵体尾部切除(DP)術後のドレーン留置位置

膵体尾部切除(DP)術後のドレーン留置位置

 

 

③管理

排液の性状、排液量の測定はPDの場合と同様に必須であり、培養検査、排液のアミラーゼ値測定を適宜行う。

術後膵液瘻が遷延する場合、ドレーンは留置のまま、洗浄を開始する。膵液瘻の量が多い場合、内視鏡を用いた経乳頭的膵管ドレナージ(→『急性膵炎に対するドレナージ』参照)も考慮する。

 

④抜去のめやす

PDの場合と同様、膵液瘻が治癒傾向となった時点で、左横隔膜下ドレーン→膵上縁ドレーン→膵断端ドレーンの順に抜去する。

 

5腹腔鏡下膵体尾部切除

①目的

開腹時と同様である。

 

②挿入

腹腔鏡下にDPを行う場合も、ドレーン留置の部位、本数は開腹の場合と同様に行っているが、膵上縁ドレーンの留置が難しい場合はドレーンを2本(膵断端ドレーンと左横隔膜下ドレーン)にする場合もある。

 

③管理・抜去のめやす

術後管理の方法は開腹時と同様である。さまざまなデバイスを用いた膵切離が報告されているが、膵液瘻の頻度には大差ないため、中等症以上の膵液瘻は一定の割合で必ず発生すると考えて、術後管理にあたるべきである。

 

肝胆膵手術後ドレナージのケアのポイント

ドレーンを管理するうえで重要なことは、排液の性状や量を経時的に観察、記録し、異常を早期に発見することである。そのために、それぞれのドレーンの役割、排液の正常を知っておく必要がある。

 

1排液の観察(表2図9

表2肝胆膵手術後ドレナージにおける排液の性状

肝胆膵手術後ドレナージにおける排液の性状

 

図9排液の色(一例)

排液の色(一例)

 

①肝切除後の性状

肝離断面ドレーンからは、通常「淡血性」~「漿液性」(図9-①)の排液があり、徐々に排液量が減少し、「血性」が薄まる。

出血がある場合は、血性の排液が100mL/時ほどあることがめやすだが、血性の排液が少量であっても腹腔内に貯留している場合もあるため、血性の濃淡、時間あたりの排液量、バイタルサイン、疼痛の有無を観察し医師に報告する。

胆汁漏の場合は、排液は「胆汁色」や「緑がかった」ような性状になる。腹痛の有無、発熱などの腹膜炎の症状に注意する。

 

②膵切除後の性状

排液される膵液は通常「無色透明」で、残膵の状態にもよるが1日に100~200mLほど排液される。

膵臓を切離すると膵液瘻(図9-②)は多かれ少なかれ起こるが、悪化した場合は出血にも注意が必要である。「くすんだ灰白色」は膵液が漏出した色、汚臭のある「膿性」排液は感染、「血性」「ワインレッド色」は出血が疑われる。術後1週間程度してから出血を起こすこともあるため、膵管ドレーンに加え、各吻合部ドレーン、膵上下縁ドレーンなどの排液の性状は、経時的に観察する必要がある。

PD一期再建の場合、主膵管の状況により排液の性状は「腸液混じり」や「薄ピンクがかっている」こともあるが、急激な性状・量の変化は異常である。

二期再建の場合は、膵管ドレーンの排液が完全外瘻のため、「薄ピンク」~「血性」への変化や急な排液増加・減少は重大な合併症のサインである。

 

③排液量

いずれの場合も、ドレーンの屈曲や閉塞、逸脱により排液がなければ、腹腔内漏出や閉塞性膵炎となってしまう。こまめなドレーントラブルの有無、排液量、性状、ガーゼ滲出の観察が重要であり、変化時はすみやかに医師に報告する。

腸瘻は流出の増減があるが、前日の排液量と比べて、急な流出減少、発熱、腹痛が出現した場合はドレーンの閉塞や逸脱も疑われるため、医師に報告する。

 

2ドレナージの管理

誤抜去や縫合の有無は、各勤務帯で必ず確認する。またドレーンが誤抜去や逸脱した場合は再手術となることもあるため、移乗や体位変換時は、屈曲や誤抜去、ドレーン陥入などのトラブルが起こらないように慎重に取り扱う。

縫合箇所の確認、固定方法(図10)、Gボトル(排液ビン)が接続されている場合は、空気孔が閉塞していないか注意する。

図10膵断端ドレーン固定部の実際

膵断端ドレーン固定部の実際

 

 

3固定部のケア

ドレーン固定を確認した際は、あわせてテープかぶれや皮膚の状態も観察をする。

皮膚に膵液が多く混入した滲出液が付着した場合は、強力な消化液により皮膚のびらんや発赤、疼痛を生じることもある。皮膚保護材の貼付や消炎鎮痛効果のある薬剤の塗布などを検討する。

 

4in-outバランスの把握

肝硬変患者、特に肝移植レシピエントでは、術後連日数千mLの腹水がみられることが珍しくない。in-outバランスを確実に把握することにより、バイタルサインの急激な変動を防ぐ。

 

***

 

ドレーンは術中に適切な場所に留置してくることがすべての根本であるが、術式に応じてどのような合併症、異常が想定しうるのかを考えたうえでの的確な観察、測定、そしてその記録が重要である。

重大な合併症の早期発見・治療ももちろんドレーンの重要な役割であるが、役割を終えたドレーンの早期抜去の必要性も強調しておきたい。

 


本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有 (C) 2015 照林社

[出典] 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 (編著)窪田敬一/2015年7月刊行/ 株式会社照林社

著作権について

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