アトピー性皮膚炎|湿疹、皮膚炎①

『皮膚科エキスパートナーシング 改訂第2版』(南江堂)より転載。
今回はアトピー性皮膚炎について解説します。

 

白濱茂穂
聖隷三方原病院皮膚科部長

 

 

Minimum Essentials

1アトピー素因を背景に、さまざまな環境要因により、長年にわたり寛解と増悪を繰り返す、かゆみの強い皮膚炎である。

2左右対称性に慢性的に湿疹を繰り返す。小児ではジュクジュクした(湿潤)皮疹を、成人ではゴワゴワとした(苔癬〈たいせん〉化)皮疹を生じる。

3症状の部位、重症度に応じて保湿薬、ステロイド外用剤、かゆみ止めの内服薬、免疫調整薬などを使用する。

4乳幼児期に発症した場合、成長するにつれ症状は軽くなるが、一部の患者では症状が改善せず、成人期まで続く場合がある。

 

アトピー性皮膚炎とは

定義・概念

強いかゆみを特徴とする、長年にわたり寛解と増悪を繰り返す慢性皮膚炎である。強いかゆみのため搔き傷が多数みられ、また、しばしば夜間睡眠が妨げられる。

 

原因・病態

患者は、アレルギーに関係するIgE抗体をつくり出しやすい体質、いわゆるアトピー素因をもつ。この素因のため、アレルギー性鼻炎喘息、アレルギー性結膜炎などのほかのアレルギー性疾患を合併することが多い。また、アトピー素因とは別に、皮膚そのものが刺激を受けやすいという特徴がある。

 

アレルギーの関与

アトピー性皮膚炎に関係する抗原は、年齢とともに変化する。乳幼児期には食物抗原(卵白・牛乳・大豆など)が、成長するにつれ、住居内抗原(ダニ・カビ・ハウスダストなど)と住居外抗原(花粉など)すなわち環境抗原が原因・悪化因子となることが多い。

 

皮膚が刺激されやすい

健康な皮膚は、その最外層に角層があり、外界の刺激から身体を守っている。皮膚のバリア機能および潤いには、角質細胞および角質細胞間に存在する角質細胞間物質(セラミドなどの脂肪成分)と、フィラグリンなどの保湿因子とが重要な役割を担っている。

 

アトピー性皮膚炎患者では、バリア機能は低下し、保湿因子は減少している。このため外界の物質が通過しやすくなり、種々の刺激に反応し、皮膚炎の悪化を招く。また、継続的な搔破行為により、かゆみを感じる神経線維が健常者よりも発達し、表皮内まで伸びてきているため非常に過敏な状態になっている。

 

 

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診断へのアプローチ

臨床症状・臨床所見

おもな診断のポイントは、①かゆみ、②特徴的な発疹、③長期にわたり良くなったり悪くなったりする慢性の経過をとっている。

 

かゆみ

かゆくなければアトピー性皮膚炎ではないといわれるように、自覚症状として強いかゆみがある。乳幼児では、搔き傷の程度でかゆみの強さがわかる。

 

特徴的な発疹

生後3~6ヵ月に、顔面とくに頰部を中心に湿潤した紅斑、丘疹、痂皮としてスタートすることが多い(図1)。

 

図1 乳児期から繰り返される湿疹

乳児期から繰り返される湿疹

 

かゆみのある発疹はその後、四肢関節部にも出現する。1歳を過ぎたころから発疹は乾燥して、皮膚全体が鳥肌のようにざらざらし、かさかさするようになる。また顔面、頭部、首、四肢関節の紅斑(図2)、丘疹が目立ち、皮膚が厚くなってくる。

 

図2 関節部分の湿疹病変

関節部分の湿疹病変

 

成人の場合、顔面を中心として上半身に、皮膚が厚く、かたくなった(苔癬化)発疹が目立ち(図3)、とくに赤ら顔(レッドフェイス)や紅皮症(図4)になる場合が多い。

 

図3 長年の搔破による苔癬化局面

長年の搔破による苔癬化局面

 

図4 紅皮症(増悪期)

紅皮症(増悪期)

 

慢性の経過

慢性とは、乳児では2ヵ月以上、それより年長者では6ヵ月以上続く場合を指す。乳・幼児期に発症した患児の多くは徐々に軽快していくが、時に長年にわたり治療が必要な場合もある。

 

その他

患者はアレルギー性鼻炎、喘息、アレルギー性結膜炎などのアトピー疾患を合併していることが多い。問診は十分に行い、こういった疾患がみられるようであれば対応していく。

 

検査

末梢血の好酸球の増多、乳酸脱水素酵素(LDH)高値がみられる。LDH高値は皮膚の炎症によるものであり、肝機能障害とは関係ない。いずれも発疹が重症なほど高値を示す。血清IgE値は健常者に比較して有意に高くなるが、皮疹の程度とはあまり相関しない。

 

また食物、環境抗原などに対する特異IgE抗体(RAST値など)も陽性になる。幼・小児期では卵白や牛乳に、また加齢とともにダニやハウスダストに対して高値を示す患者が増加する。

 

治療効果の評価としては、TARCの値を参考にする

 

 

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治療ならびに看護の役割

治療

おもな治療法

(1)日常生活指導

かゆみを増強させるようなライフスタイルは避けることが望ましい(表1)。加えて、人間関係を良くする努力をし精神的ストレスを減らすことや、規則正しい生活を送り、肉体的なストレスを軽くすることを指導する。

 

表1 かゆみの原因と対策

かゆみの原因と対策

 

(2)悪化因子の除去

最近の住宅には気密性の高いものが多く、温度・湿度が1年中一定で、ダニ、カビを含めた抗原が増殖しやすいことが問題となっている。ダニ対策としては布団をよく乾かし、室内の掃除をまめに行う。カビはエアコンのフィルターなどに付着、繁殖することが多いので、フィルター掃除を頻回に行う。とくに梅雨入り前には念入りに行う。

 

これらに加え、バランスのとれた食事を規則正しくとるようにする。食物制限は、かゆみや発疹が摂食することにより悪化し、中止することにより軽快することを確認した上で、必ず専門医の指導のもとに行う。勝手に行うと、しばしば栄養障害をまねき危険である。

なお、無意識に搔破している場合もあるので、はなるべく短く切っておくよう指導する。

 

(3)スキンケア

暑すぎたり、寒すぎたり、乾燥しすぎたりしないような住環境をつくる。あまり熱い風呂はかゆみを増強させるため、入浴は適温とし、入浴後は保湿薬を含め外用薬を塗る。石鹸、シャンプーの使いすぎにより、皮膚を乾燥させすぎないように注意し、アトピー性皮膚炎用の石鹸、シャンプー、沐浴剤の使用を試みる。薬用石鹸は、時に皮膚を刺激することがあるので注意する。

 

衣類はウールを避け、木綿の低刺激性のものにする。木綿でもジーンズのようなごわごわした衣類は避ける。子どもは外で遊んで汚れることが多いので、帰宅後シャワーなどで汚れをとってやる。また食事後、口囲についた食物の残りはきれいに拭き取る。

 

(4)薬物療法

スキンケアとして、乾燥肌に対し保湿機能をもった軟膏やクリームを外用する。かゆみ、炎症の強い部分では、ステロイド外用剤、免疫抑制外用薬を用いる。また、かゆみを軽減させる目的で、抗ヒスタミン薬抗アレルギー薬の内服を併用する。

 

症状が改善すれば保湿薬で経過を見る。外用薬にもさまざまな強さがあり、その作用も異なるため、重症度、部位によって選択する(図5)。外用方法も発疹部全体に同じ薬を外用するのではなく、薬剤を選びながら部位ごとに分けて塗る。

 

図5 ヒトにおけるヒドロコルチゾンの部位による経皮透過率

前腕内側❶の部分の吸収率を1とした場合の比である。

ヒトにおけるヒドロコルチゾンの部位による経皮透過率

 

合併症とその治療法

搔破により皮膚を傷つけることになるため、細菌感染であるとびひ(伝染性膿痂疹)、ヘルペス感染症などを合併しやすい。前者は抗菌薬、後者は抗ヘルペスウイルス薬で治療を行う。

 

治療経過・期間の見通しと予後

アトピー性皮膚炎は、ほかの慢性疾患と同様、長期間コントロールが必要な疾患である。いかに皮膚の状態を悪化させず、日々の生活に支障がない程度に維持していくかが治療のポイントになる。根気強いスキンケアを継続し、症状の安定維持を図る。

 

看護の役割

治療における看護

治療が長期にわたる疾患なので、医師、コメディカルと患者の間の信頼関係をつくることが、治療を成功させるコツである。そのうえで互いが治療について気軽に質問し、答えられるような雰囲気をつくる。また、正しい治療を放棄させないように精神的なサポートを行う。

 

民間療法なども含め、玉石混交の情報が氾濫しているため、それらに翻弄されないことが大切である。個々人に応じた治療を継続していくことが重要であるため、疑問は必ず医師、コメディカルに相談するよう指導する。

 

なお、治療により症状が落ちついていても、環境の変化やストレスなどで急激に悪化することもある。治ったと思っても継続した治療が必要であること、放置しておくと悪化することを認識させる。ささいな刺激により発疹が悪化する可能性があるため、定期的に外来を受診し、病状の評価を受けるよう指導する。発疹が悪化した場合、治療薬の変更が必要になることもあるためすぐに受診するよう指導していく。

 

 

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本連載は株式会社南江堂の提供により掲載しています。

 

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[出典] 『皮膚科エキスパートナーシング 改訂第2版』 編集/瀧川雅浩ほか/2018年4月刊行/ 南江堂

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