いまさら聞けない！急変対応Q＆A　記事一覧

 

いまさら聞けない！急変対応Q＆A　記事一覧

急変現場で遭遇する「こんなとき、どうすればいいだろう？」「これって、正しい？間違っていない？」などの疑問。

経験豊富なナースが、対応の実際、夜間の急変、役割分担、アセスメントなどについて、Q&A方式で答えます。

 

編集／

道又元裕
Critical Care Research Institute（CCRI）

露木菜緒
Critical Care Research Institute（CCRI）

 

〈目次〉

• 急変対応って、結局、どうすればいいの？
• 「対応の実際」に関するギモン
• 「夜間の急変」に関するギモン
• 「場所」に関するギモン
• 「役割分担」に関するギモン
• 「アセスメント」に関するギモン
• 「ドクターコール」に関するギモン
• 「DNAR」に関するギモン
• 「コミュニケーション」に関するギモン
• 「わかるのに、できない」に関するギモン

 

急変対応って、結局、どうすればいいの？

• 急変対応って、結局、どうすればいいの？

 

「対応の実際」に関するギモン

• 急変発見。その後、どう動く？

 

発見直後の動き方

• 心肺停止の患者を発見。まず何をする？呼吸の確認？応援要請？それとも血圧測定？
• 吐血で周囲が血まみれ！でもマスク・エプロン・手袋しかない。そんなとき、どうする？
• 医師指示なしで、看護師が行える急変対応の範囲は？酸素投与？12誘導心電図？
• 治療方針が決まっていない患者が急変。どう対応すればいい?

 

気道確保

• 「下顎挙上法」って、どんなときに使えばいいの？
• 急変患者の口腔に異物が！　いつ除去する？除去しきれないときは、どうすればいい？

 

胸骨圧迫

• 胸骨圧迫の強さと速さ、どうすれば一定に保てる？
• BLSからALSに移行したら、胸骨圧迫はやめていい？
• とても小柄でやせた患者が心停止。胸骨圧迫は、片手で行う？両手で行う？
• 褥瘡予防のエアマットレス。胸骨圧迫時、背板を入れても沈んでしまう…。
• ペースメーカ植込み直後の心停止。胸骨圧迫を行うと、リードがズレてしまう…。
• 開胸術後の患者が心停止。「胸骨圧迫は禁忌」なら、何をすればいい？
• 大部屋で患者が心停止！個室に移動して対応する間も、胸骨圧迫は実施すべき？

 

換気補助

• バッグバルブマスクでの人工呼吸。バックを押しても胸が膨らまない…。
• バッグバルブマスクのエア漏れは、どうすれば防げる？
• 意識レベル低下患者を臥位にしたら下顎呼吸に。こんなとき、まず、何をする？
• 気管挿管後の換気補助。「30：2」でなく「非同期」で行うのはなぜ？

 

AED

• AEDと心電図モニターが同時に到着。どちらを優先させるべき？
• 医師の指示がなくても、看護師の判断でAEDを使っていいの？
• DCは病棟にあるが、AEDはない。そんなとき、DCを使って除細動を行ってもいい？
• ペースメーカ植込み患者が心停止。AEDは使うべき？パッドはどう貼ればいい？
• AEDパッド装着部位に貼付薬が…。はがすべき？そのままでいい？

 

酸素投与

• 呼吸数の急な増加。指示どおり、酸素を10Lに上げたがSpO₂が上がらない…。
• COPD患者のSpO₂が顕著に低下。それでも酸素投与は控えるべき？

 

心電図

• モニタで不整脈が出たら、まず、何をする？やっぱり12誘導心電図？
• 「脈ありVT」ってどういうこと？波形だけでわかる？
• モニタ上の不整脈。「緊急！」と判断すべき波形は、どれ？
• スローVTって、どんな波形？VTとつくから、やっぱり緊急？

 

気管挿管

• 気管挿管時の喉頭展開。なぜ、肩枕を入れないの？
• 気管挿管時、リドカインスプレーは、使う？使わない？
• 気管挿管後の確認。「EDD（食道挿管検知器）の信頼性は低い」というのは、本当？
• 環境設定を行う前に医師が気管挿管を指示。先にスペース確保をしなくていいの？

 

薬剤投与

• 心肺蘇生時、アドレナリン投与後に、なぜ「3分の時間計測」を行うの？
• 急変時には、どのような薬剤を使う？何に注意して使えばいい？
• 心拍再開後、ドパミン投与の指示。輸液ポンプを取りに行くべき？手動投与でいい？

 

個別の対応

• 心不全の患者。起座呼吸なのに、酸素マスクや点滴を嫌がる…。どうすればいい？
• 気管切開患者の窒息。どう対応すればいい？
• 低血糖で意識レベル低下。血糖測定、意識レベル確認のほかに、何をする？
• 抗けいれん薬でも止まらない重積けいれん。呼吸確保、体位保持のほかに、何をする？
• 「心原性ショックには下肢挙上が禁忌」ならば、どうするのがベストなの？
• 転倒後、バイタルサインや意識レベル、神経症状の異常がなければ、すぐ動かして大丈夫？
• 転倒後、外傷がなければ、毎日服用している睡眠薬を、そのまま投与しても大丈夫？

 

記録

• いつも対応後の記録に困る。どうすれば、適切な記録を残せるの？
• 2人夜勤時、患者が心肺停止。処置に夢中で記録があいまいに…。どうすればよかった？

 

「夜間の急変」に関するギモン

• 日中の急変と夜間の急変。対応は、どう違う？
• 急変発生と同時に鳴ったナースコール。夜間は、どちらを優先すべき？
• 2人夜勤の急変対応中、他患者からナースコール。医師も来ないし、どうすれば…？
• 夜間の急変でのドクターコール。主治医が先？当直医が先？
• 夜間の急変。当直医に連絡しても、一向に来てくれない。どう伝えれば来てくれる？
• 夜間、徐々に状態悪化。何度も医師に報告したが「経過観察」のまま…。どうすればいい？
• 夜間の急変。CPRコールをしたが「処置中に対応できない」と言われた。どうすればいい？

 

「場所」に関するギモン

• ベッド上以外で急変が起きた場合

 

トイレでの急変

• トイレで患者が急変！ベッドに戻してから対応する？それともトイレで対応する？
• ポータブルトイレ上で患者が心停止。ベッドに戻すマンパワーがないとき、どうする？

 

病室内での急変

• 病室の床に患者が倒れている！対応は、ベッドに戻してから？それとも、その場で？
• 大部屋の患者が急変！対応は、重症部屋に移してから？それとも、その場で？

 

病室外での急変

• 検査のための移動中、患者が急変！どう対応すればいい？
• 手術室で患者が急変。どう対応すればいい？
• 外来や健診センターでの急変。情報や医療機器が不十分だが、どうすれば？
• 在宅で急変発生。どう対応すればいい？
• 特別支援学校で生徒が急変。医療機関でない学校でも処置を行っていいの？

 

「役割分担」に関するギモン

• スタッフの役割／リーダーの役割

 

受け持ち看護師の役割

• 急変発生！受け持ち看護師は、どう動けばいい？
• 新人看護師と急変対応を行うとき、先輩看護師は、どう動けばいい？
• 急変発生！医師も看護師も大勢来たが、誰もリーダーシップをとれずに大混乱…。
• 急変発生！でも、周囲に誰もいない…。こんなときでも、その場を離れてはダメ？
• 普段急変の少ない病棟での急変。応援に来たのは新人だけ…。どうすればいい？

 

リーダー看護師の役割

• 急変発生！リーダー看護師は、どう動けばいい？
• 応援要請すると全スタッフが来てしまい、他患者のケアがおろそかに。どう役割を采配する？

 

「アセスメント」に関するギモン

• 緊急度判断と前ぶれサインの察知

 

緊急度の判断

• その症状が「緊急」か「少し様子をみていい」かは、どう判断すればいい？
• 自覚症状はないが、モニタには変化がある。そんなとき、どうアセスメントする？
• 症状がわかりにくい患者や、ナースコールを押せない患者の急変サイン、どう察知する？
• 患者家族の「何かおかしい、つらそうだ」という訴えから急変を見抜くポイントは？
• バイタルサインがもともと悪い患者の場合、「急変かどうか」を、どう判断する？
• 急変対応は「何か変」と気づくことからはじまる。でも、そもそも「何か変」と気づけない…。
• 「緊急コール」か「ドクターコール」か、判断が難しい…。

 

症状の見きわめ

• 「熟睡」と「意識レベル低下」。どうすれば見きわめられる？
• 起座呼吸ってどんなもの？横になってもらわないとわからない？
• 「喘息発作の喘鳴」と「心不全からの喘鳴」。どうすれば見きわめられる？
• 「普段よくある体調変化」から、急変を見抜くポイントは？
• 「死戦期呼吸」って、どんなもの？一目で見抜ける？
• 一見、症状と疾患が結びつかないことがあるのは、なぜ？

 

急変サイン

• その日に限って「眠れない」「夜中に突然目が覚める」と訴えるのは、急変のサイン？
• 「トイレに行きたい」という訴えは、急変のサイン？
• 「腹部膨満」は、急変のサイン？
• 透析患者の「<頭痛・頭重感」は、急変のサイン？
• 「発汗」「血圧高め」は、ショックのサイン？
• 「ショックの5P。5つそろわないと、ショックじゃないの？

 

危険な症状の見抜き方

• 「気胸」は、フィジカルアセスメントだけで見抜けるの？
• 「腹部大動脈瘤」と「腹部大動脈解離」。フィジカルアセスメントだけで見抜けるの？
• 「腹膜炎」は、フィジカルアセスメントだけで見抜けるの？
• 「気道浮腫」による気道閉塞は、フィジカルアセスメントだけで見抜けるの？
• 「敗血症」患者はICU以外にいる？　フィジカルアセスメントで、敗血症は見抜けるの？
• 「脳卒中」では、必ず頭痛が出る？　フィジカルアセスメントで脳卒中は見抜ける？

 

注意したい危険な処置

• 「気管吸引後は急変に注意」というけれど、何に、どう注意すればいいの？
• 「体位調整後は急変に注意」というけれど、何に、どう注意すればいいの？

 

「ドクターコール」に関するギモン

• うまく伝わる「報告」「連絡」
• 心室頻拍（VT）が出現。すぐにドクターコール？しばらく様子をみる？
• X線検査前。嫌な予感がするので、モニタ装着指示がほしい。どう医師に伝えればいい？
• SBARを使ったドクターコール。「S」「B」はいいけれど、「A」「R」は伝えにくい…。
• 報告時、いつも医師に「何を言っているのかわからない」と言われる。どうすれば伝わる？
• 自信はないけれど、医師の指示に疑問があるとき、どう確認すれば怒られない？

 

「DNAR」に関するギモン

• DNARの正しい知識
• DNAR患者の急変。本当に、何もしなくていいの？
• DNAR患者の急変。医師によって「どこまで実施するか」が異なる…。どうすればいい？
• DNARの終末期患者に心室頻拍（VT）が頻発。どう対応する？家族へのフォローは？
• DNARかどうかわからない患者が心停止。家族への連絡を含め、どう対応すればいい？
• 心肺停止で再来院の患者。気管挿管後、DNARと判明。どうすれば伝達ミスがなくなる？
• DNARの患者が心停止。すると家族が「助けてください」と言いだした。気持ちはわかるが、どうすれば？

 

 「コミュニケーション」に関するギモン

• 急変時のコミュニケーション

 

家族とのコミュニケーション

• 急変時、どのタイミングで家族へ連絡する？　医師の指示を得てから？　それともすぐ？
• 急変した患者の家族への連絡。どう伝えれば、落ち着いて理解してもらえる？
• 急変後の家族対応。どうすれば、こじれずに済む？
• 急変対応を行ったが、患者が亡くなってしまった場合、家族にどう対応すればいい？

 

スタッフとのコミュニケーション

• 2人の患者が同時に急変し、救急カートの奪い合いに…。こんなとき、どうする？
• 急変時、落ち着いてほしい師長がパニックに。どうすれば冷静に対応してもらえる？
• 経験の浅いスタッフが、少なくとも「リーダーに報告できる」ようにするには、どう指導する？

 

医師とのコミュニケーション

• 急変時、医師がたくさん来て、誰の指示を受ければいいかわからない。どうすればいい？
• 急変時、主治医が来てくれず、なかなか治療方針が立たない…。どうすればいい？
• 医師が、蘇生ガイドラインに沿った指示を出してくれないとき、どうすればいい？
• 気管挿管のため、かなり長く胸骨圧迫を中断。医師に「心肺蘇生が優先」と伝えてよい？
• 急変時、医師が指示を出してくれない…。どうすればいい？
• おさらい！　緊急度判定のながれ

 

「わかるのに、できない」に関するギモン

• “わかる”を“できる”にする方法
• 頭ではわかるのに、その場に立つと何もできない。どうトレーニングしたら動けるようになる？
• 頭ではわかっているのに、いざ急変が発生すると、何を優先すべきかわからない…。
• 病棟スタッフに「急変対応」への意識づけを促すには、どんな勉強会が効果的？

 

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本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『いまさら聞けない！急変対応Q＆A』 編著／道又元裕ほか／2018年9月刊行／ 照林社