自然気胸で胸腔ドレーンを挿入し、持続吸引を開始した。30分後、SpO2が低下し呼吸困難が出現した

『看護のピンチ！』（照林社）より転載。
今回は、自然気胸で胸腔ドレーンを挿入し、持続吸引を開始した30分後、SpO₂が低下し呼吸困難が出現した場合について解説します。

西本 陽介

市立奈良病院看護部
集中ケア認定看護師

 

 

 

 

 

 

 

起こった状況

症例

患者Aさん、70歳代、女性。
７日前から右胸部の軽度の痛みが持続しており、呼吸困難感が出現したため受診しました。
胸部X線写真で右自然気胸と診断され、入院後に右胸腔ドレーンを挿入されて経過を見ることとなりました。
30分後に突然SpO₂が低下しアラームが鳴ったため、病室へ向かうと、激しい咳嗽とともに呼吸困難感を訴えました。
駆けつけた看護師が胸腔ドレナージを確認しましたが、原因がわからず、対応ができずに戸惑っています。

 

 

どうしてそうなった?

気胸や胸水などによって虚脱した肺が急速に再膨張すると、肺組織も急速伸展されて血管障害を生じるとともに、肺血流の再灌流が起こります。

 

虚血臓器に再灌流が起こると、炎症性サイトカインが分泌されて、ヒスタミンやブラジキニンなどのケミカルメディエータが産生されます。

 

ケミカルメディエータは血管内皮細胞の間隙を開大させることで、血管の透過性が亢進し肺水腫を引き起こします（図1）。

 

図1血管透過性亢進

 

肺水腫の原因はさまざまですが、今回の状況で生じた肺水腫を「再膨張性肺水腫」と言います（表1）。

 

表1肺水腫の種類と原因

 

 

どう切り抜ける?

1 肺水腫を疑う症状を確認する

肺水腫は、肺胞内に液体が貯留することでガス交換の障害が起きます。
これをガス交換障害と言います（図2）。

 

図2肺水腫に伴うガス交換障害

 

そのため、呼吸困難感やSpO₂の低下、聴診では両側の肺野からコース・クラックル（coarse crackles：水泡音）が聴取されます。
また、起座呼吸や泡沫状の血性痰も一般的な症状です（表2）。

 

表2肺水腫の症状

 

このようなの症状以外にも、呼吸回数の増加や冷汗、チアノーゼの出現がないかを観察しアセスメントすることが重要です。

 

さらに、肺水腫を診断するためには、胸部X線画像や胸部CT検査、超音波検査や、酸素化を調べるために動脈血ガス分析検査も行うため準備をしましょう。

 

胸腔ドレナージの基本は、気胸の程度が強く、かつ気胸になった時間が長いほど、再膨張性の肺水腫を起こす確率が高くなります。
したがって、患者の病歴と現在の状態を確認し、急激なドレナージを避けることが基本です。

 

2 低酸素血症に対応するための準備を行う

肺水腫では低酸素血症となるため、生命の危機的状況に陥ります。
そのため、緊急度は高く、早急な対応が必要となります。
症状から肺水腫を疑った場合には、頭部を挙上して酸素投与を行います。
泡沫痰による気道の閉塞が疑われる場合には吸引による閉塞の解除が必要ですが、低酸素血症の状態で吸引を行うと、さらに呼吸状態が悪化することがあるため、十分な酸素投与を実施する必要があります。

 

また、再膨張性肺水腫ではNPPV（非侵襲的陽圧換気）や人工呼吸器を使用した陽圧換気が必要となる症例が多いため、応援要請を行い救急カートの準備と気管挿管の可能性に備える必要があります。

 

3 せん妄や不穏などの精神的な症状を見逃さない

症状の１つである呼吸困難感は死をイメージしやすい身体症状で、患者さんは不安や恐怖を感じています。
さらに、低酸素血症となると脳への酸素供給量が減少するため、多くの場合せん妄や不穏を引き起こします。

 

これらの症状は患者さんのSOSでもあるため、せん妄や不穏の原因をアセスメントして適切に対応する必要があります。
起座呼吸や酸素投与などで呼吸困難感が軽減することで落ち着くこともあります。
「不穏だから鎮静する」という考えだけは絶対に避けましょう。

 

 

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本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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［出典］ 『看護のピンチ』 編集／道又元裕／2024年4月刊行／ 照林社