僧帽弁閉鎖不全症(MR)

『本当に大切なことが1冊でわかる循環器』より転載。
今回は僧帽弁閉鎖不全症(MR)について解説します。

 

豊田恵子
新東京病院看護部

 

〈目次〉

 

 

僧帽弁閉鎖不全症(MR)はどんな疾患?

僧帽弁閉鎖不全症(mitral[valve]regurgitation;MR)では、僧帽弁が完全に閉じなくなるため、左心室から左心房への血液の逆流が起こり、左心室と左心房に血液が行き来している状態になります。血液が逆流することで左心房、左心室の両方が容量負荷となり、左心房が拡大します(図1)。

 

図1僧帽弁閉鎖不全症(MR)の病態

僧帽弁閉鎖不全症(MR)の病態

 

収縮期には、左心房への血液が逆流することで左房圧が上昇します。左房圧が上昇することで肺静脈に負荷がかかり、肺うっ血を起こし、肺高血圧肺水腫が生じることがあります。

 

左心房の拡大により、心房細動を併発することがあります。

 

拡張期には、逆流した血液が左心室に流入し容量負荷がかかり、左心室が拡大します(遠心性肥大※1)。

 

急性に僧帽弁閉鎖不全を発症すると、左心房に一気に血液が逆流し、代償することができず急性心不全の状態となり、肺高血圧症、肺水腫、心拍出量低下を起こし、ショック状態となり、致命的になることがあります。

 

慢性の僧帽弁閉鎖不全症では、左心室・左心房が拡大することによって代償され、病状が進行するまで無症状であることが多いですが、代償機構が破綻すると肺うっ血や肺高血圧症などの症状が出現します。

 

 

 

患者さんはどんな状態?

僧帽弁閉鎖不全症による逆流が軽症から中等度の場合、無症状で経過することが多いです。逆流が進行し、高度になると、心房細動の出現肺うっ血が生じることがあるます。そのため、労作時の息切れや呼吸困難左室機能低下によって易疲労感が出現します。

 

急性で重症化している僧帽弁閉鎖不全症では、強い息切れや呼吸困難を生じたり、ショック状態に陥ることがあります。

 

 

 

どんな検査をして診断する?

確定診断や重症度の評価には、心エコーが用いられます(表1)。

 

理学的所見や心音聴取、X線撮影、心電図検査、心臓カテーテル検査など行います。

 

表1僧帽弁閉鎖不全症の重症度分類1)

僧帽弁閉鎖不全症の重症度分類

 

僧帽弁閉鎖不全症の患者さんは感染性心内膜炎を起こすことが多いため、歯科受診をして口腔内の清潔を保つことができるようにすることが大切です。

 

 

 

 

どんな治療を行う?

急性の僧帽弁閉鎖不全症では、心不全症状に対して血管拡張薬や強心薬などで治療しますが、血行動態の維持が困難な場合は緊急手術となることもあります。

 

慢性の僧帽弁閉鎖不全症では、保存的治療を実施しながら、症状の進行に合わせてカテーテル治療や外科手術も考慮します。

 

外科手術には、形成術と置換術があります。
形成術:弁を形成する僧帽弁形成術(MVP)と弁輪形成術(MAP)
僧帽弁置換術(MVR)機械弁生体弁があり、選択には耐久性、年齢、抗凝固療法などを考慮します。

 

巨大心房に対して左房縫縮術を追加で行うことがあります。

 

心房細動に対してはMaze手術や左心切除術を考慮します。

 

近年では、経皮的に行うMitraClip®(経皮的僧帽弁接合不全修復術)があります。

 

 

看護師は何に注意する?

保存的治療中の看護のポイント

急性発症で重症の場合、自覚症状として大部分に強い息切れ呼吸困難が出現します。慢性の場合は、初期では無症状のことが多く、病状が進行すると徐々に呼吸困難感倦怠感めまい易疲労感などが出現します。

 

左心不全、右心不全とも出現しますが僧帽弁狭窄症と同様、生活指導、内服指導を行う必要があります。

 

術前の看護のポイント

心音の聴取で、心尖部に収縮期雑音が聴取されます。急性発症の場合、ショックに陥る可能性があるため、それを念頭において観察します。

 

保存的治療中と同様、症状の増悪に注意します。

 

術後管理のポイント

ドレーン管理、神経学的所見、疼痛管理は僧帽弁狭窄症と同様です。

 

血圧と循環の維持

術後は左心房への逆流が解除されることで、大動脈方向への血流のみとなります。抵抗の大きい大動脈へ血流を送り出そうと、心収縮を増大させ血圧が上昇します。

 

血圧の上昇は、形成部分や置換した組織周囲に負担がかかるため、適正な血圧を保つように管理します。

 

術後の水分管理は、術前の左室拡大の有無で異なります。モニタリングを行い体液バランスが不均衡にならないよう管理します。

 

左室駆出率(EF)が低下していると、低心拍出量症候群(LOS)に陥るリスクがあり、注意を要します。

 

急性の僧帽弁閉鎖不全症では、左心機能は維持できているため、心不全症状の治療を継続し、前負荷を軽減させる管理を行います。

 

慢性の僧帽弁閉鎖不全症では、左心房と左心室が拡大しているため、適度な前負荷がないと心拍出量が維持できません。また、術後すぐには心機能が回復していないため心不全が悪化したり、低心拍出量症候群に陥る可能性があります。

 


[memo]

  • ※1 遠心性肥大(上へ戻る
    心臓壁の肥大とともに容積が増大して心臓の拡張を伴う状態。

 


文献

  • 1)Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al. ACC/AHA2006guidelines for the management of patients with valvular heart disease:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998guidelines for the management of patients with valvular heart disease)developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2006;48:e1-148.
  • 2)大谷修,堀尾嘉幸:カラー図解 人体の性状構造と機能Ⅱ 循環器.日本医事新報社,東京,2000:11.
  • 3)日本循環器学会:弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン(2012年改訂版).(2019.09.01アクセス)
  • 4)岩瀬三紀監修:保存版 循環器の疾患・治療・ケア ビジュアル図説107.ハートナーシング2019年春季増刊,メディカ出版,大阪,2019.
  • 5)平岡栄治,則末泰博,藤谷茂樹編:重症患者管理マニュアル.メディカル・サイエンス・インターナショナル,東京,2018.
  • 6)道又元裕総監修,露木菜緒監修・解説:ICU3年目ナースのノート 改訂増強版.日総研出版,愛知,2017.
  • 7)古川哲史監修:ぜんぶわかる心臓・血管の事典.成美堂出版,東京,2018.
  • 8)道又元裕監修:心臓血管外科の術後管理と補助循環 第2刷.日総研出版,愛知,2013.
  • 9)山中源治,小泉雅子編:徹底ガイド 心臓血管外科 術後管理・ケア(ハンディ版).総合医学社,東京,2016.

 


本連載は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

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[出典] 『本当に大切なことが1冊でわかる 循環器 第2版』 編集/新東京病院看護部/2020年2月刊行/ 照林社

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