点滴間違い、管外れ…新人時代の「ぞっとする」インシデント、告白します！

新人ナースに贈る、先輩のダメダメエピソード

Vol.2 新人時代の「ぞっとする」インシデント、告白します！

先輩達が新人だった頃に経験したインシデント。

「正直、あの頃はそこまで事の重大さに気づかなかったけど、今思うと冷や汗もの…」という人も。

何事もなかった事例だからこそ、次が起こらないように誌面で読んでぞっとしてください。

●人工呼吸器の接続部が「スポーン！」（混合病棟・Nさん）

人工呼吸器を使用している患者さんの体位変換を、新人2人で「せーの！」と張り切ってやった。すると、接続部が勢いよく「スポーン！」と外れてしまった！

その時は接続が外れただけだと思っていたので（それだけでも重大なミスだが…）、新人2人とも「てへっ」としていた。

しかし、後から気管切開部分の管が抜けかかっていたと教えてもらい…。

本当に危ない一例でした。

●違う点滴にインスリンを混注（呼吸器病棟・Kさん）

先輩から頼まれていた仕事でインシデントを起こしてしまった。

頼まれたのは、持続点滴の患者さんが12時に点滴交換予定のため、その時交換する点滴本体にインスリンを混注し、患者さんにつなげて欲しいというもの。

私は、今つながっている残り少ない本体にインスリンを混注すれば良いと思い込み、患者さんのベッドサイドへ行き、インスリンを混注してしまった。

その後、私が間違えたことに先輩が気づき、急いで患者さんのバイタルサインと血糖値を測定し、ドクターに状況報告。

幸い患者さんに低血糖の症状はなかったのでその時はホッとしていたけど、今思うと発見が遅かったら大変なことになっていたかも…。

●産婦さんに促進剤をしたまま陣痛室に帰してしまった（産科病棟助産師・Kさん）

陣痛を起こすため、分娩室で産婦さんに促進剤を投与していた。しかしなかなか良い陣痛がつかなかったので一旦中止となり、産婦さんは陣痛室に戻ることとなった。

点滴の本体は補液で、側管から促進剤を入れていたが、「もしかしたらまた促進剤するかも…」と勝手に思い込み、促進剤は抜かずにクレンメと三方活栓を止めて陣痛室に帰ってもらった。

その後、先輩に「分娩室から出るときは、必ず促進剤は抜いておかないとダメ！もし何かの拍子に促進剤が入ったらどうするの！？それは事故だよ！」と言われた。

その指摘を受けて初めて自分のした事の重大さを知り、恐ろしくなりました…。

●胃管が抜けかけたまま内服薬を注入。患者さんは肺炎に…（循環器内科病棟・Iさん）

胃管を挿入している患者さんを受け持った時のこと。

胃管が抜けかけたまま固定されていたにも関わらず、大丈夫だと思い込み、胃管の長さを確認しないまま内服薬を注入してしまった。

なんと、患者さんは軽い肺炎になってしまった。幸い命に別状はなかったけど…。

前の勤務帯の時から抜けかけていたようだが、注入前に確認しなかった自分の責任。

この一件があってから、当たり前のことではあるけど、必ず胃管の長さを確認するようにしています。

●コンタクトレンズを装着したまま手術（オペ室・Mさん）

緊急手術の患者さんを担当した時のこと。

コンタクトレンズを装着していることに気がつかず、そのまま手術してしまった…。

通常は術前訪問でコンタクトの有無を必ず聞くのだが、緊急でバタバタ焦っていたこともあり、すっかり確認が抜けてしまっていたのだ。

気づいた時にはすでに手術は終了…。眼科医に診てもらい幸い異常はなかったけど、傷などついていないか今でも不安になります。

●ビーフリードを開通しないまま投与（心臓血管外科病棟・Iさん）

先輩が時間や速度をボトルに記入したビーフリードを投与した際、本体を開通しないまま投与してしまった。

てっきり先輩が開通したと思い込み、本体に未開通のタグがついていたにも関わらずとってしまっていた。

ビーフリードだからまだよかったものの…。しかしこのインシデントは、病棟で大問題になりました。

～インシデントじゃないけど…完全にやっちまった！ 編～

幸い！？インシデントではないけれど…、どう考えても「これあかんやろ」とツッコミたくなるエピソードも発掘してきました！

●分娩室で、みんなでウトウト…（産科病棟助産師・Kさん）

その日の夜勤は特別忙しいわけではなかったけど、コンスタントにお産があり一睡もできなかった。

陣痛室で進んでくる産婦さんがいなかったので、分娩室で微弱陣痛になっている産婦さんに付いて、陣痛がくるたびにお尻を押さえていた。

しかし、さすがに朝7時くらいに睡魔が襲ってきた。

ふと周りを見渡すと、付き添っている旦那さんは爆睡。産婦さんは間欠時にウトウト寝ていた。

そんな2人を見ていると私にも睡魔が…。

さらに、CTGの「トットットッ…」という赤ちゃんの心音がなんとも心地良い子守唄。

気づいたら、旦那さん、産婦さん、私の3人で仲良く寝ていた。

しかし、そこでリラックスできたのが良かったのか、そのあと急にお産が進み出して、あーっという間に赤ちゃんが産まれた！休息ってすごいなー（笑）

●先輩の名前を言い間違えてしまった（循環器内科病棟・Iさん）

仕事中、なんと先輩の名前を間違えて呼んでしまった！

しかもその先輩が嫌っている先輩の名前で…。

あぁ、もう私のバカバカ！！

「名字が似てたから…」なーんて、言い訳になりませんよね…？

●夜勤の休憩中にまさかの寝坊！（呼吸器病棟・Kさん）

夜勤での出来事。まだ新人で、自分が出来ることも少なかったため、積極的にナースコールに出ていた。

あっちで呼ばれ、こっちで呼ばれ…。病棟を駆け回ること数時間。

先輩に「そろそろ休憩行ってきて」と言われたので、休憩室へ。

夜食の弁当をレンジで温めている間、ソファに座ったら、緊張の糸が緩んだのか一気に睡魔が…。

ふと気づいて時計を見ると…とっくに休憩時間は終わってる！

急いで病棟に戻ると、かなりバタバタした様子の先輩から案の定「ちょっと！いつまで休憩してるのよ！」と一喝。

もう、平謝りするしかありませんでした…。