ウィーニング開始までにすることは?|人工呼吸ケア

『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。

 

今回は「ウィーニングの開始基準」に関するQ&Aです。

 

奥田晃久
東京慈恵会医科大学附属病院臨床工学部

 

ウィーニング開始までにすることは?

 

呼吸不全の原因となった基礎疾患の沈静化および改善が前提です。
ウィーニング開始可能かの判断には、①酸素化、②血行動態、③意識レベル、④電解質・酸塩基平衡の評価を行います。

 

〈目次〉

 

ウィーニングの開始基準

ウィーニングでは、第一に呼吸不全の原疾患を改善させることが前提条件である。

 

ウィーニングの開始基準としてはさまざまな報告があるが、日本では日本集中治療医学会(表1)が、海外ではARDS Network(表2)がSBT方法を提唱している。

 

表1日本集中治療医学会で推奨するSBTの開始条件

 

  SBT実施の判断
前提条件

①原疾患が治療または改善傾向にある

 

②気道分泌物の除去(、喀出など)が可能である

 

開始条件

①酸素化が十分である
 ・PEEP≦8cmHO、PaO2/FIO≧150Torr

 

②血行動態が安定している
 ・心拍数≦140/分
 ・循環動態作動薬が使用されていないか、少量のみ(ドパミン5μg/kg/分程度)
 ・致死的な不整脈がない
 ・心筋虚血のサインがない

 

③意識状態が安定している
 ・持続鎮静している場合、鎮静中断が問題なく行える
 ・指示動作可能である
 ・施設で用いている鎮静スコアで覚醒状態である

 

④電解質・酸塩基平衡に異常がない
 ・重度の呼吸性/代謝性アシドーシス、異常なカリウム値などがない

 

(日本集中治療医学会ICU機能評価委員会 : 人工呼吸関連肺炎予防バンドル 2010改訂版:6.より一部改変のうえ転載)

 

表2ARDSNetworkが推奨するSBTの開始基準

 

SBT開始基準

①FIO2≦0.4、PEEP≦8cmHO

 

②PEEPとFIO2が前日と比較して、同じか改善

 

③患者の自発呼吸が十分
(自発呼吸を出すために呼吸回数を5分間で50%まで減らしてもいい)

 

④昇圧薬を使用せずに収縮期血圧≧90mmHg

 

⑤神経筋遮断薬を使用していない

 

NIH NHLBI ARDS Clinical Network. Mechanical Ventilation Protocol Summary.(2014年11月18日閲覧).

 

 

ウィーニング開始可能の予測因子

1意識レベル評価

人工呼吸器装着患者のうち、中枢神経からの呼吸ドライブ低下(SBT失敗要因の1つ)の最も多い原因は、鎮静による呼吸抑制である。

 

SBT前に、鎮静薬を1日1回中断(SATもしくはdaily interruption of sedatives/デイリーインタラプションオブセデーティブス)あるいは鎮静の休息(sedation vacation/セデーションバケーション)を行って意識レベルを評価することで、人工呼吸期間、ICU滞在日数、入院期間が短縮されると示される(6)

 

2電解質補正

低リン血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症は呼吸筋力を低下させる。

 

これらの電解質を補充すると横隔膜収縮力が改善することが知られているため、積極的に電解質異常は補正する。

 

3その他の因子

上記のほかに、ウィーニング開始可能の予測因子として、比較的信頼性が高いものにRSBIとP0.1(気道閉塞圧)がある。

 

1)RSBI

RSBIは、呼吸様式を評価する指標で、呼吸回数と一回換気量(L)の比(f/VT)で表わされる。

 

RSBI>105/分/Lだとウィーニングに失敗する可能性が高いとされるが、気管チューブの太さや換気モードによって大きく左右される。

 

2)P0.1

P0.1は、気道閉塞後の吸気の最初の0.1秒で生じる口腔圧で、呼吸運動出力の指標として用いられる。

 

正常値は2cmH2O以下だが、4~6cmH2O以上の場合にはウィーニングに失敗する可能性が高くなる。

 

略語

 

  • SAT(sedation awakening trial):自発覚醒トライアル
  • RSBI (rapid shallow breathing index):呼吸数(回/分)/一回換気量(リットル)

 


[文献]

 


本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

[出典] 『新人工呼吸ケアのすべてがわかる本』 (編集)道又元裕/2016年1月刊行/ 照林社

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