2019/01/18 のクイズ

肝臓部分切除術を受けた55歳男性。術中に出血が1,600mLあり、RBC-LR4単位の輸血が投与されました。既往歴は高血圧。術後5時間後、急に呼吸困難を訴えました。バイタルサインは下図のとおりです。この症例で最も疑うべき輸血の副作用は、以下のうちどれでしょうか？

1. 輸血関連急性肺障害（TRALI）
2. 輸血関連循環過負荷（TACO）
3. アレルギー反応
4. 発熱性非溶血性輸血副作用

挑戦者4587人　正解率64%

1.　輸血関連急性肺障害（TRALI）: 正解
輸血関連急性肺障害（TRALI）は、低酸素血症、両肺野の浸潤影を伴う急性呼吸不全で、輸血中、または輸血後6時間以内に発生します。臨床症状には呼吸不全の他に、発熱、血圧低下があります。
この患者さんの場合、SpO₂90％と呼吸状態が悪い、ラ音が聴診できる、X線写真で浸潤影が見られるなどから、肺障害が起こっていることが分かります。低酸素血症や両肺野の浸潤影を伴う急性呼吸不全状態となるのは、選択肢2の輸血関連循環過負荷（TACO）と同じですが、この患者さんは輸血関連循環過負荷（TACO）で見られる血圧の上昇や、頸静脈の怒張がありません。また、輸血関連循環過負荷（TACO）では心不全となるので通常は、BNPが高値（>1,200pg/mL）となりますが、この患者さんは180pg/mLと、あまり上昇していません。よって、輸血関連急性肺障害（TRALI）が疑われます。
2.　輸血関連循環過負荷（TACO）: 不正解
輸血関連循環過負荷（TACO）は、輸血に伴って起こる心不全で、過剰輸血・過剰輸液、急速輸血などが原因となります。輸血中、または輸血後6時間以内に発症します。
低酸素血症や両肺野の浸潤影を伴う急性呼吸不全状態となるのは、選択肢1の輸血関連急性肺障害（TRALI）と同じですが、輸血関連循環過負荷（TACO）では、血圧が上昇し、頸静脈の怒張、発熱があります。また、心不全となるので通常はBNPが高値（>1,200pg/mL）となります。この患者さんの場合、BNP値や血圧の上昇はなく、頸静脈の怒張が起きていないことから、輸血関連循環過負荷（TACO）が起こっている可能性は低いでしょう。
3.　アレルギー反応: 不正解
輸血のアレルギー反応は、輸血中、または輸血後4時間以内に発症します。軽度アレルギー反応の場合、掻痒感を伴う蕁麻疹様発疹などの皮膚粘膜症状が見られます。高度アレルギー反応の場合には、皮膚粘膜症状以外にも呼吸器・心血管系の症状が出現し、アナフィラキシーショックになることがあります。
この患者さんの場合、術後5時間経過しており、皮膚粘膜症状もないため、アレルギー反応は否定できます。
4.　発熱性非溶血性輸血副作用: 不正解
発熱性非溶血性輸血副作用は、患者さんの血液中の抗体と、輸血製剤中の抗原との反応により起こります。輸血中、または輸血後数時間経過して出現することがあります。臨床症状としては、38℃以上または輸血前より１℃以上の体温上昇、悪寒・戦慄などが挙げられます。
この患者さんの場合、体温の上昇は見られますが、呼吸不全の症状が強く出ていることから、別の原因が疑われ、発熱性非溶血性輸血副作用とは考えにくいといえます。