2019/01/02 のクイズ

腰椎麻酔として、高比重マーカイン^®（ブピバカイン）およびドルミカム^®（ミダゾラム）を使用して、虫垂炎手術が行われた患者さん。手術時間は１時間30分。手術終了時にアネキセート^®（フルマゼニル）が投与されました。手術室退室時は、呼吸状態・循環動態ともに安定していました。腰椎麻酔の麻酔高はTh4です。患者さんに話しかけると「大丈夫です」と話しました。麻酔科医より、移動時は、酸素4L/分マスク投与の指示がありました。手術室看護師は、内容積3.5L（ガス容量500L）の酸素ボンベの減圧弁の値が30kgf/cm2であることを確認し、酸素投与を開始しました。
病棟看護師のあなたは、手術室看護師との引継ぎから5分後に病棟へ帰室したところで、患者さんがチアノーゼ状態であることに気が付きました。この患者さんがチアノーゼ状態となった原因として考えられるものは、次のうちどれでしょうか？

1. 腰椎麻酔の麻酔高が上位胸髄レベルになり、呼吸運動が低下した。
2. ドルミカム^®の鎮静作用が再度出現した。
3. ドルミカム^®の副作用により、気管支痙攣を起こした。
4. 酸素ボンベの残量が空になり、低酸素血症となった。

挑戦者3954人　正解率10%

ミダゾラムは、鎮静作用のある静脈麻酔薬で、腰椎麻酔下手術の際に「眠ってしまいたい」といった希望や「不安で落ち着かない」といった状況があるときなどに使用されます。手術終了後はフルマゼニルによって効果を打ち消すことができますが、その作用時間がミダゾラムの作用時間よりも短い場合、十分に覚醒したように見えても、しばらくして再びミダゾラムの鎮静作用が出現することがあります。

1.　腰椎麻酔の麻酔高が上位胸髄レベルになり、呼吸運動が低下した。: 不正解
高比重マーカイン^®の作用時間は120～180分ですが、麻酔から15分程度で麻酔高（麻酔が効く範囲）が固定されます。そのため、手術終了後の移動で麻酔高が上位胸髄レベルに変化する可能性は低いと考えられます。なお、腰椎麻酔で麻酔高が上位胸髄レベルになると、肋間筋運動が抑制されます。通常は横隔膜運動で呼吸は保たれますが、C3～5まで遮断されると横隔神経も遮断され、呼吸が停止します。
2.　ドルミカム^®の鎮静作用が再度出現した。: 正解
手術終了時に拮抗薬としてアネキセート^®（フルマゼニル）が使用され、患者さんは話をできていたため、覚醒したように見えます。しかし、総合解説の通り、拮抗薬の作用時間が切れると、再びドルミカム^®（ミダゾラム）の鎮静作用が出現することがあります。鎮静により呼吸が浅い状態になることで、自己呼吸ができなくなったり、舌根沈下が生じたりすることなどで、酸素が不足してチアノーゼになることがあります。つまり、この患者さんは、ドルミカムの鎮静作用によって、酸素4L/分マスク投与では酸素が足りなくなったと考えられます。
静脈麻酔薬を使用する際には、使用薬剤の投与量・投与時間、拮抗薬の使用状況を把握し、また、使用後には、覚醒程度や呼吸状態の観察を行いましょう。
3.　ドルミカム^®の副作用により、気管支痙攣を起こした。: 不正解
ドルミカム^®（ミダゾラム）の主な副作用は、無呼吸・呼吸抑制、依存性、アナフィラキシーショックなどのため、気管支痙攣は副作用としては考えにくいでしょう。
4.　酸素ボンベの残量が空になり、低酸素血症となった。: 不正解
酸素ボンベの残量は、ボンベ内容積（L）×圧力計の値（kgf/cm2）×0.8（安全係数）で求めます。
この場合、計算式は以下のようになります。
3.5（L）×30（kgf/cm2）×0.8（安全係数）＝84（L）
これを毎分4Lで投与するため、
84（L）÷4（分/L）＝21（分）
このように、酸素ボンベの使用可能時間は、21分となりますが、問題文では、「病棟看護師との引継ぎ後、5分後に病棟帰室」となっているため、この状況で酸素ボンベの容量が空になったとは考えにくいでしょう。
なお、酸素ボンベの使用時は、申し送りや、術後の患者の状態の変化に対応できるように、十分余裕のある酸素ボンベを準備するべきです。