2018/07/25 のクイズ

挑戦者4440人　正解率76%

頭痛は、国際頭痛学会の分類により（1）一次性頭痛、（2）二次性頭痛、（3）有痛性脳神経ニューロパチー、他の顔面痛およびその他の頭痛に分類されています^1）。この患者さんは、突然の激しい頭痛を主訴に救急搬送されてきました。頭痛の中でも、この患者さんのように、突然の発症、経験したことのない痛み、意識障害や痙攣などの随伴症状などは、危険な二次性頭痛のサインとなります。二次性頭痛は、脳出血や、くも膜下出血などの頭蓋内病変により起こります（表1）。
なお、この患者さんは既往歴に緊張型頭痛がありますが、今回の頭痛は今までに経験したことのない痛みであること、吐き気が持続し嘔吐もあったことなどから、くも膜下出血の可能性が高いと考えます。くも膜下出血は、脳梗塞や脳出血と比べ発症率は低いですが、死亡率は高いため、的確な問診や身体所見、疼痛の評価を行い、緊急性を見極めていく必要があります。

1.　四肢麻痺がないため、排泄はトイレで行うように伝える。

不正解

総合解説の通り、この患者さんはくも膜下出血の可能性が考えられます。くも膜下出血は脳の血管が破綻し、くも膜下腔に出血することで、血液がくも膜下の髄液に混入した状態です。このため、脳の実質内に出血する高血圧性脳出血とは異なり、くも膜下出血で麻痺を生じることはまれです。
また、くも膜下出血の原因の多くは脳動脈瘤の破裂です。発症直後は、脳動脈の再破裂と頭蓋内圧亢進を予防するため、ベッド上安静と血圧コントロールが必要となります。そのため、この選択肢は誤りとなります。

2.　既往歴の緊張型頭痛の増悪が考えられるため、マッサージを行う。

不正解

一次性頭痛である緊張型頭痛は、慢性頭痛の中で最も多い頭痛です。緊張型頭痛は、筋肉の緊張により、乳酸などがたまることで起こります。乳酸は痛みを生じさせる性質があるためです。緊張型頭痛は、長時間の読書やデスクワークなどでみられ、マッサージなどで血行を良くすることで症状が緩和されます。
この患者さんの場合、総合解説の通り、今までに経験したことのない痛みであることや吐き気が持続し嘔吐もあったことなどから、くも膜下出血の可能性が高いと考えます。そのため、マッサージなどの刺激は与えず、安静を保つことが必要ですので、この選択肢は誤りとなります。

3.　嘔気・嘔吐があり、頭蓋内圧が亢進している可能性があるため、ベッドの頭側を15～30°ヘッドアップする。

正解

くも膜下出血による嘔気・嘔吐の症状は、嘔吐中枢の刺激や、髄液に血液が混入することで髄液の循環障害が急に起こり、頭蓋内圧が亢進するために出現します。頭蓋内圧が亢進すると徐脈となり、血圧の上下差が大きくなるなどの症状が出現するため、注意が必要となります。そのため、ベッドの頭側の角度を15～30°に保ち、静脈還流を促すことで、頭蓋内圧の上昇を予防します。

4.　緊急性を判断するために、頭痛の程度や経過、随伴症状などを繰り返し問診する。

不正解

頭痛の原因を推測し、緊急性を見極めていくために、問診は重要です。しかし、不必要な問診や疼痛の評価やその繰り返しは、患者さんの負担となり、症状を悪化させる可能性があります。そのため、この選択肢は誤りとなります。
患者さんに負担をかけず、必要な情報を得るためには、短時間で的確な問診の技術が必要となります。症状や疼痛の発症、経過、質、量や程度、部位、悪化・緩和因子、随伴症状などに加え、急変に備えてAMPLE（アレルギー歴、内服歴、既往歴、最終飲食時間、受傷機転／受傷現場の状況）を聞いておくとよいでしょう。