2018/07/15 のクイズ

腰部圧迫骨折で入院中の86歳男性。左腕から点滴をしています。昼食前、家族から、「突然、胸と背中を痛み出しました」とナースコールがありました。訪室すると、患者さんは痛みにより、会話はとぎれとぎれです。全身に冷汗をかいています。家族から、「痛みは10分くらい前から始まっていて、横にさせても症状が変わらない。痛みが和らぐことはなくずっと続いている」との情報がありました。バイタルサインをとったところ、下図のとおりでした。この患者さんへの対応として最も適切なものはどれでしょうか？

1. 会話が途切れ途切れであるため、フェイススケールで疼痛の評価を行う。
2. 左腕に点滴をしているため、右上腕のみで血圧を測定する。
3. 圧迫骨折による痛みが考えられるため、あらかじめ医師より指示が出ていた鎮痛薬を内服させる。
4. 低血糖による症状のため、ブドウ糖を内服させる。

挑戦者4693人　正解率43%

突然の胸背部痛から考えられる緊急性の高い疾患は、急性心筋梗塞、狭心症、急性大動脈解離、胸部大動脈破裂、肺塞栓や緊張性気胸などがあります。この患者さんは、突然の胸背部痛や脈拍数・呼吸数が正常値よりも増加していること、全身の冷汗があることから、緊急性のある疾患が隠れていることが考えられます。

1.　会話が途切れ途切れであるため、フェイススケールで疼痛の評価を行う。: 正解
疼痛の強さや程度を知ることは、患者さんの緊急性を判断する上でとても重要な情報となります。特に「今まで経験したことのないような激しい痛み」の場合は、急性心筋梗塞、狭心症、急性大動脈解離、大動脈瘤破裂、肺塞栓症などの緊急性の高い疾患が考えられます。この患者さんの場合、会話は途切れ途切れであるため、フェイススケール（Face Rating Scale；FRS）などの負担の少ない疼痛評価スケールを用いるとよいでしょう。また、疼痛の評価はその「程度」だけでなく、「疼痛の発症と経過」、「疼痛の質や種類」、「疼痛の部位」、「随伴症状」、「疼痛の悪化と緩和」なども聴取し、総合的にアセスメントしましょう。
2.　左腕に点滴をしているため、右上腕のみで血圧を測定する。: 不正解
総合解説や選択肢1で解説していますが、突然の胸背部痛から考えられる緊急性の高い疾患に、大動脈解離があります。大動脈解離では、解離が起こった部位が上行大動脈基部であれば、大動脈弁閉鎖不全症や心タンポナーデを生じることがあります。弓部大動脈から鎖骨下動脈での解離であれば上肢の脈拍や血圧の左右差、下行大動脈での解離であれば上肢・下肢の血圧の左右差や脊髄虚血による半身麻痺などを生じます。そのため、血圧の左右差、上肢と下肢の差を見ることは重要です。右腕しか血圧を測定しなかったことは不十分ですので、この選択は誤りとなります。
3.　圧迫骨折による痛みが考えられるため、あらかじめ医師より指示が出ていた鎮痛薬を内服させる。: 不正解
圧迫骨折による疼痛の増強により、迷走神経が亢進し、プレショックとなることもありますが、この患者さんは徐脈ではないため、その可能性は低いと考えられます。この患者さんの場合、総合解説のとおり、緊急性の高い疾患をまず考える必要がありますので、この選択肢は誤りとなります。また、疼痛緩和の目的で、鎮痛剤を内服させることは必要ですが、大動脈解離の場合は、麻薬や非麻薬性の中枢性鎮痛薬を使用することが多くなります。
4.　低血糖による症状のため、ブドウ糖を内服させる。: 不正解
この患者さんは血糖値が100mg/dLであり、空腹時血糖値では正常だと判断できます。そのため、この選択肢は誤りとなります。一般に低血糖症状は、血糖値が70mg/dL以下で出現し、冷汗や頻脈、手足の振戦などが生じます。

引用参考文献など

1）山内豊明．Chapter4　胸痛．山内先生のフィジカルアセスメント症状編．エス・エム・エス，2015，31-37．
2）山勢博彰．まるごと　やり直しのフィジカルアセスメントチャートとイラストで見てわかる！．メディカ出版，2015，212p．
3) 日本救急医学会監．21心血管系救急疾患．標準救急医学．第4版，医学書院，2009，553-554．