ウィーニングが進まないときは、どうすればいいの?|人工呼吸ケア

『人工呼吸ケアのすべてがわかる本』より転載。

 

今回は「ウィーニングの失敗」に関するQ&Aです。

 

奥田晃久
東京慈恵会医科大学附属病院臨床工学部

 

ウィーニングが進まないときは、どうすればいいの?

 

ウィーニングに影響する可能性がある、呼吸負荷、心臓負荷、神経筋、神経心理学、代謝、栄養、貧血などの病態や因子を治療および除去します。

 

〈目次〉

 

SBT成功率はおよそ8割

SBT成功率はおよそ8割である。

 

SBTに失敗する理由として考えられることを表1に示す。これらを除去および治療しないかぎり、再びSBTを実施しても同じことを繰り返す。

 

表1SBT失敗に影響を与える可能性のある病態と因子

 

呼吸負荷 ・呼吸仕事量の増加:不適切な人工呼吸器設定
コンプライアンスの低下:VAP(人工呼吸器関連肺炎)、心原性or非心原性の浮腫、肺の線維化、肺出血、びまん性肺浸潤
・気道、気管支収縮
・低後負荷の増大
・SBT施行中:気管チューブ
・抜管後:声門浮腫、気道内分泌物の増加、痰の貯留
心臓負荷 ・既存の心機能障害
・心機能障害につながる心仕事量の増加:動的過膨張、代謝要求の増加、敗血症
神経筋 ・呼吸中枢ドライブの低下:代謝性アルカローシス、人工呼吸中の鎮静薬、鎮痛薬
・換気指令伝達の障害:呼吸器系の神経筋の障害
・周辺機能障害:神経筋疾患、CIPNM(重症疾患多発神経筋障害)
神経心理学 せん妄、不安、うつ病
代謝 代謝障害、コルチコステロイド高血糖
栄養 肥満、低栄養、VIDD(人工呼吸器誘発性横隔膜機能不全)
貧血  

Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1036.

 

SBT失敗時は、SBT前の人工呼吸器設定、または十分に呼吸補助できる設定に変更し、呼吸筋の疲労回復を考慮する。

 

SBT失敗の要因とその対応

人工呼吸器と患者との非同調は、人工呼吸期間の延長に関連するという報告がある(5)。人工呼吸器の不適切な設定の見なおしや、離脱過程を援助する換気モード表2)への変更を検討する。

 

表2人工呼吸器離脱困難患者に使用される換気モード

 

  • noninvasive ventilation(NIV):非侵襲的人工呼吸
  • pressure support ventilation(PSV):圧支持換気
  • continuous positive airway pressure(CPAP):持続気道陽圧
  • Automatic Tube Compensation(ATC):自動チューブ補正(ドレーゲル社)
  • proportional assist ventilation(PAV):比例補助換気
  • Adaptive Support Ventilation(ASV):ハミルトンメディカル社
  • knowledge-based expert system(SmartCare):ドレーゲル社
  • controlled mechanical ventilator(CMV):調節換気(持続強制換気)
  • Neurally Adjusted Ventilatory Assist(NAVA):マッケ社

Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056を参考に作成

 

気管チューブの抵抗による呼吸負荷がある場合は、気管チューブのサイズ変更、または気管切開を考慮する。

 

人工呼吸器を18~69時間使用しただけで横隔膜に筋萎縮が起こる(6)ことからも、筋力低下予防のため、早期にリハビリテーションを導入する。また、気管挿管されたままの歩行も考慮する。

 

長期人工呼吸器装着患者は、甲状腺機能低下症がある可能性もある。

 

重症患者では、タンパク異化が亢進し呼吸筋量・呼吸筋力の低下が起こるため、十分な栄養をサポートする。

 

精神症状は人工呼吸器離脱に影響することから、音楽療法(7)などが試みられている。

 

COPD(慢性閉塞性肺疾患)などの慢性肺疾患や高二酸化炭素血症のある患者に対しては、早期に抜管してすぐにNPPVを導入する方法もある(8)

 

略語

 

  • VAP(ventilator-associated pneumonia):人工呼吸器関連肺炎
  • CIPNM(clitical illness polyneuromyopathy):重症疾患多発神経筋障害
  • VIDD(ventilator-induced diaphragmatic dystruction):人工呼吸器誘発性横隔膜機能不全
  • COPD(chronic obstructive pulmonary disease):慢性閉塞性肺疾患

 


[引用・参考文献]

 

 


本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。

 

[出典] 『新人工呼吸ケアのすべてがわかる本』 (編集)道又元裕/2016年1月刊行/ 照林社

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