2018/08/08 のクイズ

70歳男性Aさん。3年ほど前より排尿困難感、頻尿を自覚していましたが、受診歴はありません。3日前に多めの飲酒をした後、2日前から尿の出が悪くなり、数時間前からほとんど尿が出なくなったため、救急外来を受診されました。下腹部に膨隆があり、エコーにて左右の水腎症が確認されました。採血上、血清クレアチニンは2.3mg/dLでした。それ以外の全身状態は良好です。医師の指示で尿道留置カテーテルが挿入され、1,400mLの尿流出が認められました。近日中に泌尿器科外来を受診することになりましたが、それまでの自宅でのカテーテル管理の指導内容として、最も適切なものはどれでしょうか？

1. カテーテルはキャップ管理を勧め、水分を控えるよう指導する。
2. カテーテルはウロバッグにドレナージさせておき、1日尿量が1,500mL前後確保できるような水分摂取を指導する。
3. カテーテルはウロバッグにドレナージさせておき、床上安静を指導する。
4. カテーテルはウロバッグにドレナージさせておき、水分を控えるように指導する。

挑戦者3497人　正解率89%

高齢男性であることや、数年前から排尿困難感、頻尿があったことなどから、Aさんの尿閉の原因は、前立腺肥大症による下部尿路閉塞だと考えられます。アルコールは、排尿筋収縮力を直接低下させ、前立腺部尿道の弛緩不全をもたらす作用があるため、飲酒後に急性尿閉の状態となったといえます。また、Aさんは救急外来受診時、左右の水腎症が確認できたことや、クレアチニンが高値（男性の基準値：0.65～1.09 mg/dL）であったことから、腎後性腎不全の状態であることも考えられ、速やかに尿を排出させることが必要です。今後は、下部尿路機能の詳細な評価、治療を選択する必要があります。

1.　カテーテルはキャップ管理を勧め、水分を控えるよう指導する。: 不正解
総合解説で述べたように、Aさんは尿閉の症状であり、尿が出にくくなっている状況です。水分摂取を控える必要はなく、通常量の摂取でかまいません。また、尿道留置カテーテルをウロバッグに接続せずに、キャップ管理（DIBキャップなどで栓をする管理方法）は、禁忌ではありませんが、膀胱内に尿が貯留する時間が長いと腎後性腎不全の改善がみられない可能性があるので、体外へ尿を排出させるウロバッグでの管理が望ましいでしょう。そのため、この選択肢は誤りとなります。
2.　カテーテルはウロバッグにドレナージさせておき、1日尿量が1,500mL前後確保できるような水分摂取を指導する。: 正解
総合解説で述べたように、Aさんは、腎後性腎不全の状態であると考えられ、速やかに尿を排出させることが必要です。体外へ尿を排出させるウロバッグでの管理を行い、1日尿量が1,500mL前後確保できるような水分摂取を指導しましょう。また、カテーテルから滞らずに尿排出があるかどうかも観察するよう指導しましょう。
なお、問題文のように1,400mLもの尿を排出させた場合、血圧の変動や脱水に傾くことがあるので、注意が必要です。過伸展していた膀胱が急激に収縮したことで、膀胱壁から出血し、血尿となることもあります。
状態が落ち着けば、カテーテルを適切に管理しながら、通常通りの日常生活を送れるよう指導します。
3.　カテーテルはウロバッグにドレナージさせておき、床上安静を指導する。: 不正解
Aさんは、全身状態は良好ですので、床上安静である必要はありません。そのため、この選択肢は誤りとなります。
4.　カテーテルはウロバッグにドレナージさせておき、水分を控えるように指導する。: 不正解
選択肢1と同様、水分を控える必要はありません。そのため、この選択肢は誤りとなります。