2018/06/11 のクイズ

患者さんの呼吸状態が悪く、気管切開を行ったところ、状態が安定し意識も清明となりました。この患者さんに水分摂取評価を行う際の正しいケアで注意することは、次のうちどれでしょうか？

1. 誤嚥防止のため、気管切開カニューレのカフ圧を40cmH₂Oに上げた。
2. 吸引による咳嗽で苦痛を生じるため、水分摂取評価前に吸引は行わなかった。
3. 気管切開カニューレが入っているので、誤嚥はしないと判断した。
4. 評価前に唾液嚥下を促し、喉頭挙上の確認と唾液の誤嚥の有無を確認した。

挑戦者4285人　正解率94%

気管切開中の患者さんでも食事摂取は可能ですが、気管切開カニューレによる嚥下機能の影響を考える必要があります。将来的にカニューレを抜去できるようにケアを行いますが、経口摂取を始めるに当たり、カニューレの管理を適切に行う必要があります。

1.　誤嚥防止のため、気管切開カニューレのカフ圧を40cmH₂Oに上げた。: 不正解
気管切開カニューレのカフ圧は、20～30cmH₂Oで管理することが推奨されています^1）。30cmH₂O以上になると気管粘膜の血流阻害や食道前壁が圧迫されることで、食道の蠕動運動が阻害され、圧迫部より上部で逆流を生じることがあります。この方法は、誤嚥防止には効果的ではありません。
2.　吸引による咳嗽で苦痛を生じるため、水分摂取評価前に吸引は行わなかった。: 不正解
吸引により患者さんに苦痛が生じますが、水や食べ物などの摂取物を誤嚥していないかどうかの確認を行うために、水分摂取評価の前には、吸引をして貯留物を除去しておきます。気道やカフ上部の貯留物の状況を観察し、呼吸や咳嗽が落ち着いた状況で評価を行います。
3.　気管切開カニューレが入っているので、誤嚥はしないと判断した。: 不正解
気管切開カニューレは一般的に喉頭直下に挿入されているので、嚥下時の喉頭挙上の際にはカニューレも一緒に挙上されます。その結果、喉頭の上方運動が障害されることで、喉頭蓋軟骨の後方への転倒が障害され、気管口の閉鎖が不十分になり、嚥下時に誤嚥が起こりやすくなります。また嚥下時には嚥下圧がかかり、食道へ食べ物を送りますが、カフ圧よりも高い嚥下圧がかかりますので、気管閉鎖が不十分であれば、容易に誤嚥を起こしてしまいます。
4.　評価前に唾液嚥下を促し、喉頭挙上の確認と唾液の誤嚥の有無を確認した。: 正解
選択肢3の解説と同様の理由から、評価の前にはカニューレにより喉頭運動が制限されていないかを確認し、唾液の嚥下ができるかどうかの評価が必要です。また、カニューレが挿入されている期間が長くなると、気道の異物反応が低下、すなわち被刺激性が低下するため、誤嚥しても咳嗽反射が起こりにくくなることがあります。誤嚥してもむせること（咳嗽反射）がない不顕性誤嚥を引き起こす可能性が高くなります。