2017/12/14 のクイズ

重症肺炎で人工呼吸器を装着中の男性患者さん。入院１日目より栄養療法を開始するにあたり、投与カロリーを決定する方法として、次のうち、最も推奨されるものはどれでしょうか？

1. 血液データ（TP・Albなど）の推移で投与カロリーを決定する。
2. 推算式（Harris-Benedict）で投与カロリーを決定する。
3. 簡易式（25〜30kcaL/kg/day）で投与カロリーを決定する。
4. 間接熱量計で投与カロリーを決定する。

挑戦者3561人　正解率7%

投与カロリーを決定する方法として、血液データ（TP・Albなど）の推移、推算式（Harris-Benedict）、簡易式（25〜30kcaL/kg/day）、間接熱量計による方法があります（表1）。

1.　血液データ（TP・Albなど）の推移で投与カロリーを決定する。: 不正解
血液データは、状態や状況の変化、水分バランスなどによって変化します。特にAlbは、栄養状態以外の理由で値が増減してしまったり、半減期が21日と長く、栄養状態が反映されるまでに時間がかったりすることから、急性期の短期的な栄養状態の評価指標には適していません。
2.　推算式（Harris-Benedict）で投与カロリーを決定する。: 不正解
推算式（Harris-Benedictの式）の計算では、Active Factor（活動係数）やStress Factor（障害係数）は、学術的な根拠が乏しく、その数値の選択も主観的なものです。また、計算値が大きくなりすぎることや、正確性に欠けるとも言われています。そのため、重症病態の急性期では、over feeding（過剰栄養）になる危険性があることを忘れてはなりません。推算式が臨床的に使用されていないわけではありませんが、今回のケースでは、上記の理由から最も推奨される方法とは言えません。
3.　簡易式（25〜30kcaL/kg/day）で投与カロリーを決定する。: 不正解
簡易式は最も簡便で使用しやすく、臨床的に最も普及している実用的方法です。日本静脈経腸栄養学会のガイドライン^1）やSCCM/ASPENガイドライン^２）でも推奨されています。ただし、今回のケースでは、正確さが求められる重症病態の急性期の栄養管理のため、最も推奨される方法とは言えません。
4.　間接熱量計で投与カロリーを決定する。: 正解
間接熱量計は、生体内でエネルギーを産生する際の酸素消費量と、その結果生じる二酸化炭素産生量の比（呼吸商）を測定します。その値から、低エネルギーもしくは、エネルギー投与不足（underfeeding）、過不足のないエネルギー投与（just enough feeding）、過剰エネルギー投与（over feeding）のいずれの状態にあるかが評価できます。
重症病態の急性期では、代謝（エネルギー消費量）は経時的に変化するため、リアルタイムに患者さんから得られる情報により評価できる、この間接熱量計が最も信頼できる測定方法です。間接熱量計は、人工呼吸器に組み込まれているものもあり、使用可能であるなら、それを使用する方法が最も推奨されます。しかし、装置が高価であったり、測定時には食事による影響を除くために8時間以上絶食とすることや、人工呼吸器装着患者などでは誤差が出るなど種々の条件が必要になります。

引用参考文献など

1）日本静脈経腸栄養学会編．静脈経腸栄養ガイドライン第3版．照林社，p226．
2）Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the　Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Journal of Parenteral and Enteral Nutrition．40（2）．2016，164．