2017/10/17 のクイズ

78歳女性、頭痛を訴えて来院しました。急激な頭痛で、前頭部の痛みと嘔気があります。バイタルサインは血圧190/110mmHg、脈拍80回/分、体温36.2℃、SpO₂98%、呼吸回数25回/分です。あなたはどのような疾患を考えて、どのように対応しますか？以下の中から、対応に誤りのあるものを選んでください。

1. 脳血管障害を考えて、すぐに医師に頭部CT検査を行うかを確認し、降圧薬の指示をもらう。
2. 急性緑内障発作を考えて、散瞳の有無を確認する。
3. 急性副鼻腔炎を考えて、鼻汁・鼻閉の有無を確認する。
4. 帯状疱疹を考えて、周りの患者さんに感染させないように、人目につかない個室へ案内する。

挑戦者4088人　正解率39%

1.　脳血管障害を考えて、すぐに医師に頭部CT検査を行うかを確認し、降圧薬の指示をもらう。: 不正解
突然発症する頭痛は、頭痛の鑑別において最も重要な病歴であり、クモ膜下出血や脳出血、あるいは動脈解離の可能性があります。緊急度が高いそれらの疾患の鑑別を行うため、脳血管障害の疑いがあることを医師に伝え、CT検査の実施と降圧の必要性に関して確認します。
2.　急性緑内障発作を考えて、散瞳の有無を確認する。: 不正解
緑内障発作は、眼痛や視力低下を訴えない場合もあります。そのため、頭痛、腹痛、嘔吐を主訴に受診した患者さんを「目の疾患ではないか」と疑うことができるかどうかが重要となります。急性緑内障発作の場合、中等度の散大が起こり、対光反射が弱くなっています。突然の頭痛を訴える患者さんで脳血管障害を疑っても、瞳孔を確認し、急性緑内障発作のそのような徴候が見られないかを確認するようにしましょう。
3.　急性副鼻腔炎を考えて、鼻汁・鼻閉の有無を確認する。: 不正解
急性副鼻腔炎はしばしば頭痛を訴えます。また重症化すると目の合併症を生じ、失明したり、脳腫瘍や髄膜炎を生じたりすることもあり、これらの除外が必要となるため、問診で鼻汁や鼻閉の有無を確認することが必要です。
4.　帯状疱疹を考えて、周りの患者さんに感染させないように、人目につかない個室へ案内する。: 正解
帯状疱疹はヘルペスウイルスの一種で、水痘・帯状疱疹ウイルスによって起こります。軽度の発熱やリンパ節腫脹、頭痛などの全身症状がみられることがあります。健康な成人はほとんど感染しませんが、免疫が低下している人や、水痘の予防接種を受けていない乳幼児に感染する可能性があります。そのため、帯状疱疹を疑われる患者さんが受診した場合、周りの患者さんに感染させないようにすることが必要です。
しかし、この患者さんの血圧をみると、190/110ｍｍHgと高値であり、頭痛や嘔気を伴っているため、脳血管障害の可能性も同時に考えておかなければなりません。個室に移動し、医療者の目が離れてしまうことで急変の発見が遅れる可能性があるため、この患者さんの場合は医療者の目の届く個室や、個室がなければ、医療者の目の届く範囲でほかの患者さんから離れた場所へ移動させることが必要となります。

引用参考文献など

1）樫山鉄矢．頭痛．ER実践ハンドブック：現場で活きる初期対応の手順と判断の指針．羊土社．2015， 38-40．
2）大野明子．樫山鉄矢ほか編．緑内障発作．ER実践ハンドブック：現場で活きる初期対応の手順と判断の指針．羊土社．2015，326-327．
3）日本鼻科学会編．急性鼻副鼻腔炎診療ガイドライン2010年版．日本鼻科学会．2010年