2017/07/20 のクイズ

呼吸不全にて、非侵襲的陽圧換気マスクを装着し、呼吸管理を行っているAさん。皮膚障害発生の対応で、適切でないものはどれでしょうか。　

1. 事前に、非侵襲的陽圧換気マスクによる皮膚障害が発生する可能性について、患者さんやご家族に説明し、記録に残す。
2. 皮膚障害が発生した場合は、適切な処置を行い、患者さんとご家族へ説明する。
3. 治療上、非侵襲的陽圧換気マスクの使用は必要なため、マスクによる皮膚障害は起こるものとして、呼吸管理を優先する。
4. 顔の形状に合ったマスク装着中、微量のエアーリークがあったが、マスクをさらに圧着させることなく様子観察とした。

挑戦者3758人　正解率52%

1.　事前に、非侵襲的陽圧換気マスクによる皮膚障害が発生する可能性について、患者さんやご家族に説明し、記録に残す。: 不正解
皮膚障害は予見が可能です。1）治療上非侵襲的陽圧換気マスクの装着や、患者さんの状態（低栄養・浮腫・やせ）の影響により、皮膚障害が発生する可能性、2）皮膚障害を予防するためのケア方法について、3）呼吸を管理する上で非侵襲的陽圧換気マスクの装着を余儀なくされており、最大限の努力はするが完全な予防に至らない可能性などについて、患者さんやご家族へ事前に説明し、その旨を記録に残さなければなりません。
2.　皮膚障害が発生した場合は、適切な処置を行い、患者さんとご家族へ説明する。: 不正解
皮膚障害は、より早い発見と適切な処置を行うことが重要です。もし発生した場合は、皮膚障害の発生原因をアセスメントし、1）予防ケアをしていたが、皮膚障害が発生した事実について、2）治療上必要なため装着している非侵襲的陽圧換気マスクの圧迫と、患者さんのどのような状態（低栄養・浮腫・やせ）が褥瘡の発生に影響したのか、3）発生した皮膚障害の重症度、4）発生した皮膚障害に対し、どのように処置をしているか、5）治癒する見込みがあるか、6）治癒するまでにはどのくらいの期間が必要か、について患者さんやご家族に説明し、記録する必要があります。
3.　治療上、非侵襲的陽圧換気マスクの使用は必要なため、マスクによる皮膚障害は起こるものとして、呼吸管理を優先する。: 正解
非侵襲的陽圧換気マスクやパルスオキシメーター、胃管、経尿道膀胱留置カテーテルなど、患者さんにとって、治療上必要なために装着している機器の圧迫により発生した創傷を「医療関連機器圧迫創傷（MDRPU）」と言います。MDRPUは、危険予測が可能です。皮膚障害が発生したからといって、非侵襲的陽圧換気マスクの使用を中止するわけにもいかないため、呼吸管理も重要ですが、同様に、皮膚障害の予防ケアを徹底し、皮膚障害を起こさないようにするのが、ナースの腕の見せ所です。
4.　顔の形状に合ったマスク装着中、微量のエアーリークがあったが、マスクをさらに圧着させることなく様子観察とした。: 不正解
マスク周囲にエアーリークがあると、つい顔の形状にフィットするよう、マスクを押さえつけてしまうことが傾向としてあるようです。過度のリークは換気量の維持が難しくなりますが、マスクの周囲からの漏れや口漏れなどの、ある程度のリークは代償可能です。逆に、漏れが気になり、マスクを用手的にフィットさせようとすると、鼻骨部が圧迫され、皮膚障害の原因となります。したがって、マスクに触れず様子観察の判断をしたことは、適切です。

引用参考文献など

1）小林智美．日本臨床医学リスクマネジメント学会テキスト作成委員会編．日本臨床医学リスクマネジメント学会監．第6章　状況別医療安全　7.皮膚障害．医療安全管理実務者標準テキスト．へるす出版，2016，181-184．
2）日本呼吸器学会NPPVガイドライン作成委員会編．効果に関連する因子とトラブルの対応．NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）ガイドライン改訂第2版．南江堂，2015，31．