2018/10/06 のクイズ

切迫早産のため管理入院をしていましたが、出血と陣痛が治まらないため、在胎週数26週2日、推定体重600gの児が、帝王切開で分娩となりました。あなたは、児がNICU入院となるため、立ち合いを行いました。出生後、児の自発呼吸は認められましたが、陥没呼吸があり、チアノーゼも認められました。心拍数は110回/分です。愛護的に刺激を行っていますが、出生後3分が経過した時点で、room airで酸素飽和度70％台後半です。この後に行う処置で適切なものは、以下のうちどれでしょうか？

1. 刺激を続けて、酸素飽和度が上昇してくるのを待つ。
2. 自発呼吸を認めているため、酸素飽和度が90％台後半となるよう酸素濃度を調節し、フリーフローマスクを行う。
3. CPAPを行い、酸素飽和度の上昇が見られない場合は、酸素投与を行う。
4. 直ちに気管挿管を行い、サーファクタントを投与する。

挑戦者3394人　正解率23%

1.　刺激を続けて、酸素飽和度が上昇してくるのを待つ。: 不正解
「JRC蘇生ガイドライン2015」による新生児蘇生法（NCPR）のアルゴリズムでは、酸素飽和度の目標値は、1分経過60％以上、3分経過70％以上、5分経過80％以上、10分経過90％以上で、上限は95％が目安とされています^1）。問題文の酸素飽和度は、3分経過のroom airで70％台後半を示しており、目標値に達していると考えられるので、酸素飽和度の上昇を待たず、次のステップに進みます（解説3参照）。
2.　自発呼吸を認めているため、酸素飽和度が90％台後半となるよう酸素濃度を調節し、フリーフローマスクを行う。: 不正解
解説1で触れたように、酸素飽和度の目標値は、出生後3分経過で70％以上です。90％台後半ではないので、この選択肢も不正解です。
3.　CPAPを行い、酸素飽和度の上昇が見られない場合は、酸素投与を行う。: 正解
この選択肢が正解です。新生児の蘇生は、「JRC蘇生ガイドライン2015」による新生児蘇生法（NCPR）のアルゴリズムに沿って開始します^1）。問題の新生児を、このアルゴリズムに照らし合わせて考えると、出生直後のチェックポイントのうち「早産児」が認められるので、まず初期処置の「1）保温、2）体位保持、3）気道開通、4）皮膚乾燥と刺激」を行います。続いて、呼吸と心拍を確認します。自発呼吸と心拍数100回/分以上は認められますが、陥没呼吸（努力呼吸）とチアノーゼがあるため、SpO₂モニターを装着して、CPAP（持続陽圧呼吸療法）または酸素投与を行います。
4.　直ちに気管挿管を行い、サーファクタントを投与する。: 不正解
自発呼吸のある早産児は、すぐにサーファクタント投与を行うのではなく、まずCPAP（持続陽圧呼吸療法）を行います。それでも酸素化や換気が保てない場合に、気管挿管を行い、サーファクタント投与や人工呼吸換気を行うことが勧められています^1）。

引用参考文献など

1）一般社団法人日本蘇生協議会．新生児の蘇生（NCPR）．JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版．（2018年4月閲覧）
2）近藤乾．五十嵐隆監．新生児疾患新生児呼吸管理．ガイドラインと最新文献による小児科学レビュー 2016-‘17．総合医学社，2016，236-243．
3）細野茂春監．日本版救急蘇生ガイドライン2015に基づく新生児蘇生法テキスト．第3版，メジカルビュー社，2016，148p．