2018/07/02 のクイズ

食欲不振、全身の倦怠感があり、精査目的で入院中の60歳男性。バイタルサインなどの情報は下図のとおりです。意識レベルは、呼びかけに開眼し、四肢の自動運動も可能ですが、場所の認識ができず、ベッド周囲をうろうろとしています。この患者さんへの対応として、最も適切なものはどれでしょうか？

1. 血中アルブミン値の低下による腹水があるため、塩分制限食に変更する。
2. 総ビリルビン値の上昇による肝性脳症を起こしているため、安全な環境を整える。
3. アンモニア値の上昇による黄疸があるため、排便コントロールを行う。
4. 肝機能の低下による全身の倦怠感、食欲不振があるため、ジョギングなどの運動をすすめる。

挑戦者4372人　正解率12%

この患者さんは、AST、ALT、LDH、γ-GTP、総ビリルビン値の上昇があることや食欲不振、全身の倦怠感などの主訴から肝炎、そしてアンモニア上昇や腹水、黄疸を伴うことから肝不全状態であることが考えられます。肝炎は、何らかの原因によって、肝細胞に炎症が起こり、肝細胞が壊死し、肝機能が低下した状態です。その原因は、ウイルスやアルコールによるもの、自己免疫などがあります。最も多い原因は、肝炎ウイルスによるものであり、A型、B型、C型のウイルス感染による肝炎がほとんどです。炎症が長期間続くと、再生できずに壊死する細胞が増加し、線維化が進むことで肝硬変や肝不全となってしまうため、治療が必要となります。

1.　血中アルブミン値の低下による腹水があるため、塩分制限食に変更する。: 正解
腹水や浮腫は、肝臓のアルブミン（血漿タンパク質）の合成能が低下しているために起こります。この患者さんでは、総ビリルビン値2.33mg/dLということから、腹水がみられるのは血中アルブミンが低下しているためと考えられます。浮腫や腹水が生じた場合は、抗利尿薬の投与や塩分・水分制限が必要となります。また、アルブミン製剤の補給なども行います。
2.　総ビリルビン値の上昇による肝性脳症を起こしているため、安全な環境を整える。: 不正解
肝性脳症の主な原因の一つは、総ビリルビン値の上昇ではなく、血中アンモニア値の上昇です。そのため、この選択肢は誤りとなります。肝性脳症は、肝不全に伴う精神・神経症状で、見当識障害、せん妄、意識障害などがあります。転倒や転落などの危険もあるので、安全な環境を整えることが必要です。また、便秘によりアンモニアを生成させてしまうため、排便コントロールが必要となります。
3.　アンモニア値の上昇による黄疸があるため、排便コントロールを行う。: 不正解
黄疸は、血液中のアンモニアではなく、ビリルビンが異常に増加し、皮膚、粘膜、その他の組織が黄染された状態をいいます。そのため、この選択肢は誤りとなります。正常な総ビリルビン値は1mg/dL以下ですが、2mg/dL以上になると見た目にも黄疸が生じます。
4.　肝機能の低下による全身の倦怠感、食欲不振があるため、ジョギングなどの運動をすすめる。: 不正解
肝炎の急性期や黄疸が出ていて、腹水や浮腫、肝性脳症がみられる肝硬変の場合は、安静が必要です。そのため、この選択肢は誤りとなります。黄疸や腹水、浮腫、肝性脳症、破裂の恐れのない静脈瘤がない肝硬変の場合には、1日30分程度の運動をした方がよいとされています。

引用参考文献など

1）山田幸宏．Chapter4　消化器系疾患．看護のための病気のなぜ？ガイドブック．サイオ出版，2016，161-171．
2）道又元裕．Ⅳ　消化器系疾患．関連図と検査で理解する　疾患　病態　生理パーフェクトガイド．総合医学社，2017，147-150．
3）日本消化器病学会．患者さんと家族のための肝硬変ガイドブック，南江堂，2011，80p．