2018/06/16 のクイズ

気管挿管をしていた心不全の患者さんが、本日朝、抜管となりました。意識状態は清明ですが、嗄声があります。カニューレで酸素を3L/分投与しています。摂食嚥下機能評価を行う際に不適切なものは次のうちどれでしょうか？

1. 坐位による呼吸・循環への影響がないかを評価した。
2. 抜管後すぐに摂食嚥下評価を行った。
3. 唾液の嚥下ができているかを評価した。
4. 嚥下評価時の呼吸回数・様式の変化を確認した。

挑戦者4292人　正解率75%

気管挿管の期間が長期になるほど、摂食嚥下器官が廃用性障害を引き起こしている可能性があります。特に抜管後は、呼吸と嚥下のタイミングが合わないことがあり、少量の誤嚥でも呼吸状態の悪化につながります。

1.　坐位による呼吸・循環への影響がないかを評価した。: 不正解
心疾患の患者さんは、労作による心負荷がないかを確認します。坐位になることで心負荷となり、心拍数の増加、呼吸回数の増加になることがあります。その場合には、摂食動作がさらに負荷を高めますので、どのくらいの角度の坐位であれば心負荷にならないか、どのくらいの時間であれば疲労につながらないかを観察することが必要です。
2.　抜管後すぐに摂食嚥下評価を行った。: 正解
抜管後すぐは呼吸機能が不安定であるため、その状態で摂食嚥下評価を行うと、上気道閉塞など抜管後の合併症を引き起こす可能性があります。また、挿管チューブにより口腔内・咽頭・喉頭蓋・声門などが圧迫されていたので、それによる廃用性障害や知覚閾値の上昇が考えられます。明らかな誤嚥がなくても、不顕生誤嚥を起こすリスクが高くなります。
3.　唾液の嚥下ができているかを評価した。: 不正解
嗄声があることで声門閉鎖不全が疑われます。挿管チューブにより喉頭蓋も圧迫されていたので、嚥下時に喉頭蓋による気道閉鎖のタイミングが合わなければ、容易に誤嚥します。その際、声門閉鎖が不十分であれば、気道に入りやすく、唾液によりむせを認めます。
4.　嚥下評価時の呼吸回数・様式の変化を確認した。: 不正解
嚥下時には嚥下性無呼吸といって飲み込むために息を止める必要があります。呼吸状態が安定しないときには、嚥下性無呼吸を作るために息を止めた結果、呼吸回数の増加につながります。呼吸回数の増加により、そしゃく時の呼吸調整や嚥下時の無呼吸が妨げられるため、誤嚥しやすくなります。呼吸回数が増加すると、嚥下のために呼吸を止めることが難しく、すぐに呼吸を行わないといけなくなり、嚥下後に吸気から開始されてしまい、嚥下するタイミングのずれにより、咽頭残留したものを誤嚥しやすくなります。