2018/06/17 のクイズ

意識障害で救急搬送された48歳の男性患者さん。搬送時の状態は下図のとおりです。この患者さんの状態やケアについての説明で、最も適切なものはどれでしょうか？

1. 意識レベルの確認は、麻痺側に痛み刺激を与えて行う。
2. ベッド上での安静が必要なため、すぐに膀胱留置カテーテルを挿入する。
3. 左の被殻出血のため、右の共同偏視がみられる。
4. 右片麻痺があるため、患側の良肢位を保ち、脱臼などを予防する。

挑戦者4658人　正解率52%

脳出血の原因の多くは高血圧です。出血部位で最も多いのは被殻で、次いで視床、大脳皮質、小脳、橋となります。被殻出血を起こすと、病側（出血部側）と反対側に顔面を含む片麻痺と感覚障害がみられます。瞳孔は病側（出血部側）に共同偏視や同名性半盲がみられます。また、優位半球（通常は左側）の出血では失語がみられ、非優位半球（右）の出血では半側空間無視や病態失認などの失認症状がみられることもあります。

1.　意識レベルの確認は、麻痺側に痛み刺激を与えて行う。: 不正解
意識レベルの確認では、麻痺がある場合、痛み刺激の評価は健側で行います。麻痺側では正常な評価ができないため、この選択肢は誤りとなります。また、痛み刺激を与える場合は、まず、爪の付け根を強く押します。このときに無反応の場合、麻痺や末梢神経の障害により、痛みが中枢に届いていない可能性があるため、別の部位に痛み刺激を与えます。末梢から少しずつ体幹へと部位を変え、最終評価をしましょう。
2.　ベッド上での安静が必要なため、すぐに膀胱留置カテーテルを挿入する。: 不正解
脳出血では出血をコントロールすること、つまり血圧コントロールが重要です。安静を保つため、膀胱留置カテーテルは必要ですが、この患者さんは血圧が200/100mmHgあるため、まずは血圧を医師の指示目標までコントロールし、その後、膀胱留置カテーテルを挿入しましょう。そのため、この選択肢は誤りとなります。
3.　左の被殻出血のため、右の共同偏視がみられる。: 不正解
総合解説でも解説しましたが、被殻出血では病側（出血部側）の共同偏視がみられます。この患者さんの場合、左の被殻出血であるため、左の共同偏視となるので、この選択肢は誤りとなります。視床出血では、内下方への偏位がみられ、小脳出血では健側の共同偏視がみられることも覚えておきましょう。
4.　右片麻痺があるため、患側の良肢位を保ち、脱臼などを予防する。: 正解
総合解説でも解説しましたが、被殻出血を起こすと、病側（出血部側）と反対側に顔面を含む片麻痺と感覚障害がみられます。麻痺があると、関節を保持しようとする筋力が働かず、脱臼しやすくなります。

引用参考文献など

1）山田幸宏．Chapter6　神経系疾患．看護のためのなぜ？ガイドブック．サイオ出版，2016，222-225．
2）山内豊明．Part2　身体機能別のアセスメント　H中枢神経系．フィジカルアセスメントガイドブック目と手と耳でここまでわかる．第2版，医学書院，2016，192-201．
3）山勢博彰．第4章　「術後・疾患」から見る　チェック表・チャートで見る対象別のアセスメント．まるごと　やり直しのフィジカルアセスメントチャートとイラストで見てわかる！．メディカ出版，2015，174-177．