2018/05/11 のクイズ

夜間に病棟を巡回していたあなたは、肺炎で入院中の80歳代の男性Aさんが、酸素マスクを外してベッド上で座って起きているのに気づきました。寝るように声をかけたところ、Aさんは「空気が足りない、息が苦しい」と訴えています。Aさんの肩は上下しており、さらに口で「ゼェーゼェー」と呼吸しています。ごそごそと体の動きも激しく、興奮しており落ち着きがありません。SpO₂を測定したところ、85％（room air）でした。Aさんへの対応でもっとも正しいのは、以下のうちどれでしょうか？

1. 不眠や環境の変化により不穏状態にあると考え、医師に相談し、眠剤投与の指示をお願いした。
2. 興奮しており危険なため、スタッフを呼びにナースステーションに行った。
3. SpO₂が低下しているため、医師に診察依頼を行い、ほかのスタッフに救急カートの準備をお願いした。
4. ベッドで横にしてから酸素マスクを装着するように説明し、医師に診察を依頼した。

挑戦者4699人　正解率44%

1.　不眠や環境の変化により不穏状態にあると考え、医師に相談し、眠剤投与の指示をお願いした。: 不正解
不穏状態と考えられるAさんですが、原因は、不眠や環境の変化によるものではなく、低酸素によるものが考えられます。低酸素症の症状は、判断力の低下や混迷、意識消失などがあります。Aさんは「息が苦しい」と訴えており、口呼吸で「ゼェーゼェー」という音が聞こえていること、またSpO₂が85%（room air）、興奮状態ということから、何らかの原因で血液中の酸素が減少し、脳に十分な酸素が提供されないことにより、脳が正常に機能していない、低酸素状態の可能性が考えられます。ただ「不穏状態である」とだけ判断せず、「なぜ不穏状態となったのか」を考える必要があります。また、眠剤や鎮静剤を投与した場合は、舌根沈下による気道閉塞や呼吸抑制が起こり、さらに呼吸状態が悪化する可能性があります。そのため、投与後は、呼吸状態が安定していることを確認しましょう。
2.　興奮しており危険なため、スタッフを呼びにナースステーションに行った。: 不正解
Aさんは興奮状態でごそごそと体動が激しいため、ベッドからの転落や点滴の事故抜去が起こらないよう、Aさんの安全を考える必要があります。また、呼吸停止などの急変の可能性も考えられます。Aさんを一人にするのは危険なため、ナースコールなどで応援を呼び、複数で対応する必要があります。
3.　SpO₂が低下しているため、医師に診察依頼を行い、ほかのスタッフに救急カートの準備をお願いした。: 正解
Aさんの状態としては、肺炎が悪化している可能性があります。また、酸素投与の開始基準はroom airでSpO₂90％以下としている場合が多く、Aさんの場合はSpO₂が85％まで低下していることから、酸素投与が必要な状態です。しかし、患者さんが興奮していたり、判断力の低下があったりする場合は、酸素投与の必要性が理解できず、不快感からマスクを外すことが多いです。意識障害の原因とSpO₂が低いことの脱却が必要となるため、医師に診察を急いでもらい、急変に備えて、救急カート等の準備が必要となります。
4.　ベッドで横にしてから酸素マスクを装着するように説明し、医師に診察を依頼した。: 不正解
Aさんは、肩が上下しており、口で呼吸している状態であることから、努力呼吸の状態にあるといえます。努力呼吸は、呼吸補助筋を使うことで胸郭を広げることで少しでも多くの空気を取り込み、酸素を体に取り込もうとしている状態です。このような呼吸を起座呼吸といいます。無理に横になることによって、呼吸状態が悪化する可能性があります。患者さんがどの姿勢で楽な呼吸になるかが大切です。楽に呼吸ができる姿勢で深呼吸を促し、落ち着かせましょう。