2018/04/22 のクイズ

既往に胃潰瘍、高血圧があり内服治療している65歳男性のAさん。右腎ガンに対し、腎部分切除術施行を行い、後腹膜にドレーン1本、右内頸静脈に中心静脈カテーテル、尿管カテーテルが留置された状態で帰室しました。
術後、シバリングが出現したため、電気毛布で保温しています。点滴はソルデム^®１（500mL）80mL/H、フェンタニル^®（0.5㎎）1A＋生理食塩水40mlをシリンジポンプで2mL/H（2～5mL/Hで調節可）、硬膜外麻酔として0.2％アナペイン^®4mL/Hで管理しています。
術後1時間経過したところで患者さんから「暑くなってきました。痛みも出てきて辛いです」と訴えがありました。術直後と1時間後のバイタル測定値は以下の通りです。経験値が浅いスタッフより、疼痛コントロールについての相談がありました。最も正しいアドバイスは次のうちどれでしょうか？

1. 疼痛の原因を探るため、ドレーン排液の性状・量、尿量、下腹部の状態を確認し、すぐ医師へ報告するように指導した。
2. 疼痛コントロールが優先であるため、条件付き指示にあるロピオン^®1Aをゆっくり静脈内注射するように指導した。
3. 疼痛コントロールと解熱目的で条件付き指示にあるボルタレン^®25㎎1個直腸内投与するように指導した。
4. ドレーン排液の性状・量、尿量、下腹部の状態を確認した後、フェンタニル^®持続投与を2mL/Hから3mL/Hへ増量し、経過観察するよう指導した。

挑戦者4010人　正解率24%

1.　疼痛の原因を探るため、ドレーン排液の性状・量、尿量、下腹部の状態を確認し、すぐ医師へ報告するように指導した。: 不正解
疼痛の原因を探るためにドレーン排液の性状、量、尿量、下腹部を観察することは正しいですが、手術侵襲やドレーン留置による疼痛の可能性もあります。医師への報告は重要ですが、患者さんの状態を確認した上で、看護師として今できる処置がほかにないかどうか、考えさせることも必要です。ただし、疼痛が軽減されない場合、出血量の増加、背部または腹部に膨隆や緊満を来している場合には術後出血が疑われるため緊急性が高いと判断し、すぐに医師へ報告するよう指導しましょう。
2.　疼痛コントロールが優先であるため、条件付き指示にあるロピオン^®1Aをゆっくり静脈内注射するように指導した。: 不正解
ロピオン^®は非ステロイド系抗炎症薬であり、代表的副作用に胃腸障害や腎障害があるため、胃潰瘍や腎機能低下を来している患者さんには適しません。また、Aさんが高齢であることや、発熱、循環血液量が減少した状況で非ステロイド系抗炎症薬を使うことは、副作用を助長する危険性があるため、ほかの方法を選択すべきです。
3.　疼痛コントロールと解熱目的で条件付き指示にあるボルタレン^®25㎎1個直腸内投与するように指導した。: 不正解
ジクロフェナクナトリウム（ボルタレン^®）坐薬も非ステロイド系抗炎症薬であり、副作用を考えると避けるべきです。また、シバリングが消失することで交感神経優位の状況から副交感神経優位となり、さらにこの状況から解熱を図ることで末梢血管拡張を助長し、容易に血圧低下を来しやすくなります。血圧低下を来すと腎血流量も低下することにつながるため、ほかの手段を選択すべきです。
4.　ドレーン排液の性状・量、尿量、下腹部の状態を確認した後、フェンタニル^®持続投与を2mL/Hから3mL/Hへ増量し、経過観察するよう指導した。: 正解
フェンタニル^®は麻薬性鎮痛薬であり、強力な鎮痛作用を持ちます。主な副作用は、便秘・悪心・嘔吐・眠気であり、循環動態に影響を来しにくい薬です。疼痛コントロールを目的とすれば、非ステロイド系抗炎症薬より鎮痛効果が高く、循環動態と副作用出現が少ない薬剤を選択すべきであるため、この選択肢が正解です。