2018/04/21 のクイズ

右誤嚥性肺炎で入院中の80歳代女性Aさん。先輩の看護記録を読むと、「換気音に左右差があり、特に右下肺野が弱い」「右下肺野でcoarse crackleあり」と記載されていた。Aさんの呼吸音を聴取するとどのように聞こえる可能性があるか、以下の説明で間違っているものはどれでしょうか？

1. 右下肺野で吸気と呼気で「ブツブツ」「ボコボコ」低い音が聴取できる可能性がある。
2. 右下肺野で呼気時に「パリパリ」と細かく高い音が聴取できる可能性がある。
3. 右下肺野の換気音が全く聞こえなくなっている可能性がある。
4. 換気音に左右差がなくなっている可能性がある。

挑戦者3939人　正解率33%

誤嚥性肺炎は、細菌が唾液や胃液とともに肺に流れ込んで生じる肺炎です。高齢者の肺炎の70％以上が誤嚥に関係しているといわれ¹⁾、再発を繰り返す特徴があります。
気管支の解剖学上、誤嚥したものは解剖学的に右気管支に入ることが多く、また、重力の影響により下葉に留まることから、誤嚥性肺炎や胸水貯留などのよくあるトラブルは圧倒的に右肺下葉で見られることが多いです。高齢者で食事時にむせがある場合は、右肺下葉を意識した聴診が必要で、そのためには背中から重点的に聴診する必要があります。

1.　右下肺野で吸気と呼気で「ブツブツ」「ボコボコ」低い音が聴取できる可能性がある。: 不正解
coarse crackleとは、気道に水分や痰が貯留し、そこを空気が通ることにより発生する副雑音です。吸気でも空気の流れは発生しますし、呼気でも空気が流れます。そのため、吸気と呼気の両方で副雑音が聴取できるのが特徴です。
2.　右下肺野で呼気時に「パリパリ」と細かく高い音が聴取できる可能性がある。: 正解
吸気時に「パリパリ」と細かく高い音がする場合は、“fine crackle”と呼ばれる副雑音の一種です。線維化した肺胞が膨らむときになる音と考えられており、肺線維症で聴取できるのが特徴です。Aさんの場合、誤嚥性肺炎で入院中のため、呼気時に「パリパリ」と細かな音がすることは考えにくいです。
3.　右下肺野の換気音が全く聞こえなくなっている可能性がある。: 不正解
先輩の看護記録には「換気音に左右差があり、特に右下肺野が弱い」という記載がありますが、Aさんの状態が悪化し、痰の貯留により気道を完全に閉塞してしまう無気肺が起こった場合などは、弱かった右下肺野の換気音が全く聞こえなくなる可能性があります。このように、悪化している可能性を考えて聴診を行うことが必要です。前胸部からの聴診だけでなく、側面から背面からも聴診器を当て、左右差を聞き比べることが必要です。悪化が考えられる場合は、医師に報告し、理学療法士などと排痰できる計画を考えましょう。
4.　換気音に左右差がなくなっている可能性がある。: 不正解
痰や水分が気管支にある場合、咳や体位ドレナージ、排痰などにより、それらが移動し、副雑音が消失する場合があります。しかし、副雑音の有無だけで肺炎がよくなったとは言えないため、バイタルサインや血液、X線写真検査の結果などから総合的に評価することが必要となります。