2017/10/03 のクイズ

Aさんは、統合失調症の男性患者さんです。真夏にもかかわらず、何重にも衣類を重ね着した状態で入院されました。数カ月以上、着替えや入浴をしていなかったようで、全身が薄汚れており、ひげや頭髪が伸び放題で、悪臭もありました。入院後、看護師が更衣や入浴を勧めましたが、Aさんは言葉を発さず、部屋の隅に座り込んだ状態で、両耳を手で塞ぎ、首を激しく横に振っていました。Aさんへのケアとして最も優先するべきものは、以下のうちどれでしょうか？

1. 本人が拒否しても、まず入浴や更衣をさせて、清潔保持の援助を行う。
2. コミュニケーションが取れないため、本人には説明せずに、抗精神病薬の注射を行う。
3. 静かに落ち着ける部屋を用意し、水分や食事を勧める。
4. 感染症の可能性もあるため、まず隔離室にて隔離を行い、観察を行う。

挑戦者4122人　正解率93%

1.　本人が拒否しても、まず入浴や更衣をさせて、清潔保持の援助を行う。: 不正解
Aさん本人の着衣や皮膚の状態などから、数カ月前より精神状態が悪化し、セルフケアレベルの低下により適切な清潔保持が行えなくなっているものと考えられます。全身の状態の観察を行い、不足しているセルフケアの援助を行うことが重要ではありますが、Aさんの場合、拒否が強く、混乱している状況と思われるため、無理に更衣や入浴をさせるのは混乱を助長させたり、興奮させたりしてしまうリスクがあるため、慎重に行う必要があります。清潔保持の必要性や目的を何度も説明し、患者本人の協力を得て行うことが重要です。
2.　コミュニケーションが取れないため、本人には説明せずに、抗精神病薬の注射を行う。: 不正解
看護師の声かけに対し、Aさんの発語はなく、首を振って拒否しているため、何らかの理由で十分なコミュニケーションが取れない状況にあることが想像されます。患者が激しく興奮している場合（しかも薬の内服が困難な場合）などには鎮静作用があり、即効性のある抗精神病薬の注射を行うことがありますが、その場合でも、看護師は患者さんにその必要性や効果をはっきりと伝えた上で処置をします。入院直後の患者－看護師関係の構築が後の治療にも影響するため、入院時の対応は慎重かつ時間を十分かけて、丁寧に行う必要があります。
3.　静かに落ち着ける部屋を用意し、水分や食事を勧める。: 正解
入院時のAさんの身なりや様子から、長期間に渡り、引きこもり状態にあったことが推察されます。清潔保持のための援助をする前に、まず食事や栄養補給などの生理的欲求が満たされた状態であるかをアセスメントする必要があります。急性期の統合失調症患者さんの場合、自我境界（自己と外界の境界線）が脆弱な状態となっており、汚れた衣類を着続けたり、お風呂に入らなかったりすることが、自分の核である自我を外からの刺激から守るためであることがあります。Aさんの場合も両手で耳を塞ぎ、部屋の片隅に座り込んだ状態が防衛的な行動と思われるため、最小限の人数で受容的なかかわりをするのが基本となります。また、環境としては刺激の少ない個室などが良いでしょう。
4.　感染症の可能性もあるため、まず隔離室にて隔離を行い、観察を行う。: 不正解
セルフケアレベルの低下のため、清潔保持のための行動が不十分で不潔な状態といえます。そのため、頭髪にシラミが発生していたり、皮膚炎などの症状が見られたりする場合があります。Aさんの場合も何らかの感染症の可能性がないわけではありませんが、それだけでは精神保健福祉法で定められている隔離の要件を満たすものではありません。