経鼻栄養チューブの気道誤挿入で注意喚起｜日本医療機能評価機構

2016/12/26

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日本医療機能評価機構が『医療安全情報』で

経鼻栄養チューブの気道誤挿入で注意喚起

日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業で、2013年1月1日～2016年10月31日の間に11件の経鼻栄養チューブの誤挿入が報告されていたことが明らかになった。同機構が12月15日に『医療安全情報No.121』として公開し、医療関係者に注意を喚起した。

古川湧＝日経メディカル

経鼻栄養チューブ誤挿入の事例イメージ

経鼻栄養チューブ誤挿入の事例イメージ

（日本医療機能評価機構『医療安全情報 No.121』より引用）

経鼻チューブは、消化管減圧や術中管理、経口摂取が困難な場合の栄養供給の手段として、日常診療で広く使用されている。経鼻栄養チューブに関しては、留置すると細菌汚染の原因になるため、注入のたびに鼻からチューブを挿入し、注入終了後はチューブを抜去する間歇的経管栄養法にも近年注目が集まっている（関連記事：胃瘻でも経鼻でもない第三の経管栄養法）。

しかし経鼻栄養チューブでは、挿入時に誤って気道に挿入してしまう事故が起こり得ることが以前から指摘されていた。誤挿入に気付かなかった場合、栄養剤の注入による肺炎や肺の穿孔を引き起こし、患者が死亡するケースもある。今回報告された11件でも、全例で経鼻栄養チューブを誤って気道に挿入しており、栄養剤や内服薬が肺に注入されていた。

この11件全てで、気泡音の聴取のみで胃内にチューブが入ったことを確認していたことから、日本医療機能評価機構は、経鼻栄養チューブが胃内に挿入されていることを確認する際、気泡音の聴取だけでなく、医療機関ごとに確認手順を決めて遵守するよう要請している。

具体的な確認の仕方として『医療安全情報No.121』では、挿入後に胃内容物を吸引してpHを確認したり、吸引できない場合はX線撮影でチューブ先端の位置を確認する方法を紹介している。

今回の事故例には間歇的経管栄養法による誤挿入も含まれている。本法には、2016年度の診療報酬改定で1日につき60点の加算が新たに認められている。日本医療機能評価機構は、「経鼻栄養を受ける患者は今後増加すると予想されるため、今回の注意喚起を行った」とコメントしている。

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