婦人科の内視鏡手術後ドレナージ

『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。
今回は婦人科の内視鏡手術後ドレナージについて説明します。

 

北澤正文
獨協医科大学医学部産科婦人科学教授
深澤一雄
獨協医科大学医学部産科婦人科学主任教授
高橋恵
獨協医科大学病院看護部

 

《婦人科の内視鏡手術後ドレナージの概要》

 

主な適応

婦人科腹腔鏡下手術のすべて

目的

①治療的ドレナージ：止血が十分でも、洗浄後の回収しきれない生理食塩水の排出 ②治療的ドレナージ：感染合併症（骨盤腹膜炎など）の対応 ③予防的ドレナージ：滲出液が多い、止血が不十分な場合に備える ④情報ドレナージ：臓器穿孔や縫合不全による再出血の情報収集

合併症

感染、挿入時の臓器損傷

抜去のめやす

排液量が50mL/日以下になった時点 排液の性状が淡血性あるいは漿液性になった時点

観察ポイント

排液量の増減、性状（血性）を観察し、急な変化がみられる場合は医師へ報告する

ケアのポイント

閉塞予防：股関節や腹帯でドレーンが屈曲されないよう注意し、なるべく動きの少ない部位（2か所）に固定して抜去を防ぐ 感染対策：逆行性感染を防ぐため、排液バックの位置に注意し、挿入部の感染徴候も観察する

 

〈目次〉

• 婦人科の内視鏡手術後ドレナージの定義
• 婦人科の内視鏡手術後ドレナージの適応と禁忌
• 婦人科の内視鏡手術後ドレナージの挿入経路と留置部位
• 婦人科の内視鏡手術後ドレナージの合併症
• 婦人科の内視鏡手術後ドレナージの利点と欠点
• 婦人科の内視鏡手術後ドレナージのケアのポイント

 

婦人科の内視鏡手術後ドレナージの定義

婦人科内視鏡（腹腔鏡）手術後のドレナージとは、腹腔鏡下手術後に腹腔内に貯留した水分、血液、滲出液、膿汁や壊死物質を排出する方法である。また、術後の腹腔内や骨盤内からの再出血などの情報収集などの役割を果たしている。

 

誘導管、排液管ともいわれるドレーンには、ゴム製、シリコン製、ポリウレタン製があり、その形状も製品により異なる。また、自然落下式、低圧持続吸引式のタイプがある。

 

婦人科の内視鏡手術後ドレナージの適応と禁忌

婦人科腹腔鏡下手術のすべてに適応はあるが、必ずしも挿入する必要性はなく術者の判断にゆだねられることが多い。しかし、婦人科腹腔鏡下手術の特徴は、腸管や大網の骨盤内臓器への影響を回避する目的で強い骨盤高位に手術台を保つことが必要となる。また、大量の生理食塩水（生食水）を使用して骨盤内を洗浄するため、血液を含んだ生理食塩水をすべて吸引で回収できない状態になることが多く、ドレーンの必要性が生じる。

 

婦人科腹腔鏡下手術でのドレーンの使用を目的別に分けると、以下の4項目となる。

 

1. ①止血が十分でも、洗浄後の回収しきれない生理食塩水の排出
2. ②滲出液が多い、止血が不十分な場合に備えた予防的ドレナージ
3. ③再出血の情報収集のための情報ドレナージ
4. ④感染合併症（骨盤腹膜炎など）に対する治療的ドレナージ

婦人科腹腔鏡下手術において、特に禁忌となる項目はないように思われる。

 

婦人科の内視鏡手術後ドレナージの挿入経路と留置部位

1挿入経路

腹腔鏡下手術の場合、挿入経路は左右下腹部に設置した鉗子用ポート孔いずれか一方あるいは両方を使用するケースがほとんどだと思われる（図1）。ドレーン用に新たに穿刺する必要性はない。

 

図1左下腹部ポートからのドレーン挿入

 

2留置部位

腹腔鏡下手術の対象疾患は、骨盤内に限局していることがほとんどである。そのため、術式にかかわらずドレーンの留置部位は骨盤内に留置しておけば十分で、ダグラス窩に固執する必要はない（図2）。

 

図2ドレーンを骨盤内へ誘導

 

3ドレーンの種類

ネラトンタイプのゴムドレーンでは、先端部分に1～3か所の孔があるだけで、この部分が子宮と骨盤壁に挟まれるとドレーンの役目を果たさなくなるうえに、閉塞する可能性もある。

 

シリコン製やポリウレタン製の場合、腹腔内に挿入されている部分全体にスリットが入っており、臓器に一部が密閉されても機能は十分保たれ閉塞する恐れはない。

 

コスト面を比較すると、ネラトンタイプのゴムドレーンでは安価であるが、シリコン製・ポリウレタン製は比較的高価である。

 

4ドレーンの固定

ドレーンの固定が不十分だと、体動時に自然抜去してしまう恐れがある。

 

挿入したドレーンは、引き込まれたり自然抜去されないようにしっかりと糸で固定しなければならないが、ドレーン部分の巻き付けは軽く変形する程度で閉塞しないように注意する（図3）。

 

図3ドレーンの固定

 

テープ固定は、皮膚に密着するテープを張り、その上にドレーンを置いてさらにドレーンを包み込むよう別のテープで固定する。固定の際の注意点は、絶対に折れ曲がらない工夫をすることと、牽引されてもすぐにドレーン挿入部に力が加わらないように工夫することである。

 

婦人科の内視鏡手術後ドレナージの合併症

1感染症

ドレーンによる合併症の主な要因は「感染」である。

 

腹腔鏡下手術では開放式ドレーンはほとんど使われず、多くが閉鎖式ドレーンである。このため、開放式に比べ閉鎖式では感染は少ないが、留置が長期に及ぶと感染の危険性が出てくる。

 

ドレーン挿入部の感染や腹腔内感染が危惧されるため、挿入部は清潔を保つために不必要に手を加えないことが原則となる。また、排液の逆流を絶対に起こさせないことが重要となる。

 

できるだけ早期の抜去を心掛け、1日の排液量が50mL以下、排液の性状が「淡血性」あるいは「漿液性」になった時点で抜去する。また、術後の体位変換や早期離床は、排液を促進しドレーンの早期抜去につながる。

 

2臓器損傷

ドレーンによる臓器損傷などの合併症にも注意する必要がある。

 

婦人科の内視鏡手術後ドレナージの利点と欠点

利点：腹腔内に貯留した水分、血液、滲出液、膿汁や壊死物質をすみやかに排出できる点および、術後の再出血を早期に発見できる点の2点と思われる。

 

欠点：鉗子用ポート孔を利用してドレーンを挿入するため、挿入部の創の大きさとドレーンの直径に誤差が生じ、ドレーン挿入部から排液が漏れ出ることがある。このため、固定する際、十分に創部を閉鎖する必要がある。また、体位変換時の腹部違和感や痛み、常に感染の危険性に曝される点であろう。

 

婦人科の内視鏡手術後ドレナージのケアのポイント

1排液の観察

婦人科における腹腔鏡下手術後ドレナージの場合、腹腔内に貯留した水分、血液、滲出液、膿汁や壊死物質を排出することが多く、排液量の増加が「血性」であれば、ポート挿入時や術中操作による血管、子宮・卵巣周囲の他臓器損傷や縫合不全によるものが考えられる。

 

急激な排液量の減少は閉塞の可能性もあるため、排液量の増加や減少がみられた場合はすみやかに医師へ報告する。

 

2開通確認・閉塞予防

ドレーン閉塞による体液貯留を予防するため、固定の際に屈曲されないような位置に固定をする。婦人科疾患の場合、腹部にドレーンを留置・固定するため、挿入部位・固定位置を確認し、股関節や腹帯でドレーンが屈曲されないように注意していく。

 

ドレーン挿入部は自然抜去されないようにドレーンをまず糸で縫合固定し、次にガーゼまたはフィルムドレッシング材で固定することが多い。さらに、なるべく動きの少ない部位を選び2か所以上で固定する（図4、5）。

 

図4ドレーン挿入部の固定方法①

 

図5ドレーン挿入部の固定方法②

 

その際、固定テープ剥離を防ぐため、Y型にテープをカットし、Ω型（→『ドレナージにおける医療安全対策』参照）に固定する。

 

ドレーンに排液バックがついている場合、留置部より低い位置に設置し、ドレーンに適度なたわみがあり、テンションがかからないようにする。

 

3感染対策

逆行性感染予防のため、排液バックは挿入部より上にせず、床面につかないようにする。

 

ドレーン刺入部周囲の発赤・腫脹・熱感・疼痛・滲出液の有無に注意していく。

 

4皮膚状況の確認

テープかぶれを起こす場合もあるので、皮膚の観察も行う。

 

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［出典］ 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 （編著）窪田敬一／2015年7月刊行／ 株式会社照林社