脳室ドレーン | ドレーン・カテーテル・チューブ管理

ドレーンカテーテル・チューブ管理完全ガイド』より転載。

 

今回は脳室ドレーンについて説明します。

 

 

藤巻高光
埼玉医科大学医学部脳神経外科教授
大内道晴
埼玉医科大学国際医療センター看護部(CICU)看護師長

 

〈目次〉

 

脳室ドレーンの適応と目的

室ドレーンの目的には①脳圧測定目的、②急性水頭症に対する髄液排除目的、③脳腫瘍、脳出血、クモ膜下出血術後などの水頭症予防、脳圧コントロール目的の「安全弁」として挿入、④薬液や人工髄液の注入(灌流)目的などがある。

 

1脳圧測定目的

脳圧の測定は、クモ膜下チューブ、頭蓋骨(硬膜外)ボルトなどの方法が用いられることが多いが、脳室ドレーンをこの目的で用いることもある。

 

2髄液排除目的

高血圧性脳出血が脳室内に及んだ場合、重症クモ膜下出血でただちに根治手術ができない場合、脳腫瘍が中脳水道を圧迫して髄液の循環・吸収障害を起こした場合などに適応となる。

 

いずれの場合でも、髄液循環の障害により、急激に脳室が拡大して水頭症となり、頭蓋内圧亢進をきたして生命の危険が生じた場合に適応となる。また、脳室内に出血が及んでいる場合、髄液とともに血液を流し出し、循環障害そのものの原因を軽減する目的もある。

 

3「安全弁」としての目的

術後管理として用いられる場合が主である。

 

クモ膜下出血の術後管理の際、のちに述べる脳槽ドレーンとともに挿入され、髄液の循環管理に用いられる。また、小脳出血や小脳や脳幹の腫瘍などの後頭蓋窩の手術後、髄液循環の管理目的でも用いられる。

 

術後一過性であっても脳浮腫により髄液循環が悪化し、水頭症を生じて頭蓋内圧亢進をきたすことがある。このような場合には、脳室ドレーンを解放して圧のコントロールを図る。ただし、後頭蓋窩(テント下)の圧が高い場合、テント上の圧のみを下げると、上方への脳ヘルニアが起こる(『脳神経外科領域のドレナージ』、図6参照)。ドレーンの開閉、あるいは圧の設定(ドレーンの高さの設定)が重要である。患者の状態把握、医師との綿密な意思疎通が重要である。

 

4頭蓋内灌流(注入)目的

クモ膜下出血の術後、クモ膜下腔より血液を洗い流すための目的で脳室ドレーンより薬液を注入し、脳槽ドレーンより髄液を流出させることがある(図12)。この場合、流入量と流出量のバランスが大切であり、常に流出量が流入量を上回るようにする必要がある。

 

図1脳槽ドレナージと脳室ドレナージを用いた頭蓋内灌流

脳槽ドレナージと脳室ドレナージを用いた頭蓋内灌流

 

図2頭蓋内灌流の実際

頭蓋内灌流の実際

 

頭蓋内にものを入れる以上、無菌操作に特に注意が必要である。点滴セットを点滴バッグ(薬液のバッグ)に刺す場合には、ポビドンヨードやクロルヘキシジングルコン酸塩エタノール消毒液を用いて消毒のうえ、無菌操作に注意して行う。また、点滴液(薬液)はソフトバッグ(空気針の無用なもの)を用いる。

 

脳室ドレーンに用いられる器材

既製品の脳脊髄液のドレナージ回路が用いられる。空気フィルターの付いた開放的ドレナージ回路である。

 

脳室ドレーンの抜去のめやす

水頭症が改善、あるいは挿入の原因となった病態が改善した段階で、脳室ドレーンは抜去される。

 

ドレーン高を徐々に上げ、髄液の流出量が少なくなってきた段階で、意識や神経所見の悪化がみられなければ抜去される。もちろん脳室-腹腔シャント術などの治療がなされれば、その段階でドレーンは抜去される。

 

髄液流出量が50mL/日程度以下になった段階で抜去されることが多い。

 

ケアのポイント(脳室ドレーン)

1固定

固定については、『脳神経外科領域のドレナージ』で述べたとおりである。

 

直接外力が加わっても抜けないような工夫が必要であるが、紹介した絆創膏(テープ)でループを作る方法などの場合、チューブが細くて柔らかいので、固定部で折れ曲がって回路の通過が悪くならないように注意する必要がある。

 

繰り返しになるが、脳圧の管理に直接に関係するため、ドレーンの高さの管理が重要である。ベッドの高さやベッドの背板の角度を変えた場合、設定された高さが変わらないようにドレーンの高さも変える必要がある。

 

座位での食事の許可が出ている場合、医師の指示に従って食事中はドレーンをクランプする必要がある。ワンタッチ式のクランプが接続された回路が用いられていない場合、ペアン鉗子の先をゴム管で覆ったもの(図3)やプラスチックの鉗子が用いられるが、重みでドレーンが引っ張られないように注意すべきである。2本以上のテープで体(頭部のガーゼの上など)に固定をする。

 

図3ペアンによるクランプ

ペアンによるクランプ

 

 

2ドレーン挿入中の観察、異常時の対処

滴下・拍動

ドレナージ回路が用いられている場合(『脳神経外科領域のドレナージ』、図7参照)、髄液滴下の様子や心拍に一致した拍動の様子を観察することが重要である。

 

一定のスピードで滴下が見られたものが急に滴下が見られなくなった場合や、拍動が見られなくなった場合、ドレーンのどこかが詰まっているか、折れ曲がっているか、あるいは脳室がすでに小さくなり流出が起こらなくなっていることが考えられる。

 

脳室が小さくなる機序としては、髄液の流出が多くて脳室が小さく(つぶれた)状態となっている場合と頭蓋内圧が高くなって脳室が押されて小さくなっていることがある。いずれにしてもそれまでの病態とは違ったことが起こっているのであり、患者の一般状態と照らし合わせて厳重な経過観察が必要となる。

 

性状の変化

髄液の性状の変化には、常に注意すべきである。

 

これまで透明であった髄液が急に血性を帯びてくる場合、特に注意を要する。どこかで新たに出血が生じている可能性がある。

 

濁りが生じてくると、炎症(髄膜炎)が起こっている可能性を考えなくてはいけない。

 

根治手術がなされていない動脈瘤が残存している、あるいは根治術前のクモ膜下出血の症例では、動脈瘤の破裂とともにドレーンから血性髄液が噴出してくるのが観察され、それに伴い患者の意識、呼吸はじめ一般状態の急激な悪化をみる。ただちに医師に報告し、また気道確保など全身状態の維持に努める。

 

漏れ

創の上に当てられたガーゼが濡れてきた場合、ドレーンに髄液が流れずに周囲に漏れてきていることが考えられる。感染のリスクが高くなり、またドレーンを挿入している本来の目的からも望ましくない。まず回路の途中に折れ曲がりや閉鎖がないかなどの確認し、ただちに医師に報告、適切な処置が必要である。

 

医師がただちに処置できない場合、周囲を消毒し厚めのガーゼを当てなおして医師の処置を待つ。

 

ドレーン回路の閉塞などがなく漏れが生じている場合(多くはドレーンの挿入が長期にわたる例であるが)、皮膚のドレーンの挿入部の周囲に一針の縫合を追加することも多い。

 

3排液の処理

ドレーン排液バッグが充満してきた場合、排液が多量になると逆流のリスクがある。また、排液バッグ内で細菌繁殖の場所を提供していることとなる。

 

接続部を清潔操作で消毒し、排液バッグごと交換する。

 

排液量は個々の患者によって異なるが、1日の髄液産生量である約500mL/日以下がめやすである。

 

4ドレーン抜去後の観察

抜去後、髄液の循環障害が完全に改善されていない場合、再び水頭症が悪化して意識障害、頭蓋内圧亢進症状などを生じることがあり、神経学的所見の観察を十分に行う必要がある。

 


本記事は株式会社照林社の提供により掲載しています。/著作権所有(C)2015照林社

 

[出典] 『ドレーン・カテーテル・チューブ管理完全ガイド第一版』 (編著)窪田敬一/2015年7月刊行/ 株式会社照林社

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