2019/08/14 のクイズ

70歳男性。ここ1年ぐらい少しずつ呼吸困難が出現していました。3日前より咽頭痛が出現し、膿性痰が出ていました。今朝より39℃台の発熱と呼吸困難が出現したため、救急搬送となりました。来院時の状態は以下のとおりです。この患者さんの酸素療法として適切なものはどれでしょうか？

1. リザーバーマスクで、O₂を10L/分投与で開始
2. フェイスマスクで、O₂を2L/分投与で開始
3. 経鼻カニューレで、O₂を8L/分投与で開始
4. ベンチュリーマスク（FiO₂：0.24）で、O₂を2L/分投与で開始

挑戦者4738人　正解率40%

この患者さんは、生活歴からCOPDが疑われ、慢性呼吸不全が感染を契機に急性増悪に陥ったと考えられます。通常は経鼻カニューレから酸素投与を開始しますが、この患者さんは、急性増悪でかつSpO₂：85％（PaCO₂：55 mmHg）とⅡ型呼吸不全の可能性が考えられます。このような場合には、ベンチュリーマスクで正確なFiO₂の管理が必要です^1）。

1.　リザーバーマスクで、O₂を10L/分投与で開始: 不正解
リザーバーマスクは通常、酸素流量7～10L/分で投与するため、この選択肢の10L投与は適切です。しかし、この選択肢のような方法だと口元の酸素濃度が90％以上にもなり、CO₂ナルコーシスを招きかねません。さらに、リザーバーマスクでは、口元を覆うため呼気を再吸入することでCO₂貯留につながる可能性もあります。
2.　フェイスマスクで、O₂を2L/分投与で開始: 不正解
フェイスマスクは通常、酸素投与量3～8L/分で投与するため、このような使い方はしません。また、フェイスマスクによる酸素投与ではマスク内の酸素濃度が安定せず、口元を覆うため呼気を再吸入することでCO₂貯留につながる可能性もあります。
3.　経鼻カニューレで、O₂を8L/分投与で開始: 不正解
経鼻カニューレ使用の場合は、通常1～4L/分で投与するべきです。この選択肢のような8L/分投与では多過ぎます。高流量の酸素は鼻腔粘膜の損傷につながります。
4.　ベンチュリーマスク（FiO₂：0.24）で、O₂を2L/分投与で開始: 正解
正解です。この患者さんは、生活歴からCOPDが疑われ、慢性呼吸不全が感染を契機に急性増悪に陥ったと考えられます。COPDの場合はⅡ型呼吸不全の可能性が考えられ、経鼻カニューレからの少量酸素投与でも管理できる場合も多いのですが、できればFiO₂の正確な管理ができるベンチュリーマスクを用いて低酸素濃度（24％）から開始するのが最も良いでしょう^1）。
なお、慢性呼吸不全の患者さんの酸素療法では、CO₂ナルコーシスを回避するため、高濃度酸素投与は禁忌です。まずは24％から開始し、段階的に酸素濃度を上げていく必要があります。