2018/12/30 のクイズ

妊娠週数38週の妊婦が、出血したということで、来院されました。診察したところ、超音波で血腫を認め、常位胎盤早期剥離のため全身麻酔下で緊急帝王切開となりました。出生した児は元気がなく、泣いていません。初期処置は済みましたが、ぐったりしており、「うーうー」とうなっています。心拍数は聴診で80回/分でした。全身チアノーゼもあります。新生児蘇生法（NCPR）のアルゴリズムに沿った場合、この児に対して次に行う処置はどれでしょうか？

1. 呼吸をしていないため、体温維持に留意しながら刺激を続ける。
2. 努力呼吸とチアノーゼがあるため、CPAP（持続陽圧呼吸療法）を開始する。
3. 心拍数が100回/分未満のため、胸骨圧迫と人工呼吸を開始する。
4. 21％の酸素濃度で人工呼吸を開始する。

挑戦者4150人　正解率16%

1.　呼吸をしていないため、体温維持に留意しながら刺激を続ける。: 不正解
問題の児は初期処置が済んだ後も、ぐったりしており、「うーうー」とうなっていることから呻吟が見られているため、「自発呼吸がない」と判断します。体温維持に留意することは大切ですが、直ちにバッグ・マスクによる人工呼吸を行いましょう。
2.　努力呼吸とチアノーゼがあるため、CPAP（持続陽圧呼吸療法）を開始する。: 不正解
「うーうー」といううなり声は呻吟といいます。この状態は、赤ちゃん自身が呼気に圧をかけて肺胞がしぼまないようにしている状態です。「声がしている」ことから、呼吸をしているように見えますが、CPAP（持続陽圧呼吸療法）は自発呼吸が見られていないと有効な換気とはならないため、呻吟が見られている場合はバッグ・マスクによる人工呼吸を開始しましょう。また、いずれにせよ問題の児のように、心拍数が100回/分未満の場合はまず、バッグ・マスク換気による人工呼吸を開始します。
3.　心拍数が100回/分未満のため、胸骨圧迫と人工呼吸を開始する。: 不正解
問題の児の場合、心拍数は80回/分です。NCPRのアルゴリズムでは、胸骨圧迫を開始するのは60回/分未満となっている^1）ので、この選択肢は間違いとなります。
初期処置後、自発呼吸がない、もしくは心拍数が100回/分未満のときはまず、バッグ・マスクによる人工呼吸から開始します^1）。有効な人工呼吸を30秒行っても、心拍数が60回/分未満のときは人工呼吸に加え、胸骨圧迫を開始します。1分間に人工呼吸は30回、胸骨圧迫は90回のリズムで行います。胸骨圧迫と人工呼吸を行う際の酸素濃度は、順次高濃度酸素へと増量していきましょう。
4.　21％の酸素濃度で人工呼吸を開始する。: 正解
初期処置後、自発呼吸がない、もしくは心拍数が100回/分未満のときはまず、バッグ・マスク換気による人工呼吸を開始します。問題の児は38週ですので、正期産児です。正期産児では、1分間に40～60回、20～30cmHgの圧で換気を行います。酸素濃度は、酸素と空気をブレンダーでミキシングさせ、21％から開始し、酸素飽和度の値を確認し評価しながら、順次、高濃度酸素へと増量していきましょう。

引用参考文献など

1）一般社団法人日本蘇生協議会．JRC蘇生ガイドライン2015オンライン版を公表致します．（2018年4月閲覧）
2)細野茂春監．Consensus2015に基づく日本版新生児蘇生法ガイドライン2015の主な改正点．日本版救急蘇生ガイドライン2015に基づく新生児蘇生法テキスト．第3版．メジカルビュー社，2016，26-33．
3)村瀬正彦ほか．細野茂春監．人工呼吸の効果の評価と次の処置（胸骨圧迫）．日本版救急蘇生ガイドライン2015に基づく新生児蘇生法テキスト．第3版，メジカルビュー社，2016，73-79．