2018/09/30 のクイズ

Bくん（3歳4カ月・男児）は、昨日より37℃台の微熱があり、本日夕方より咳嗽が認められるようになりました。「顔色が青白く、呼吸が大変そう」とのことで、母親に連れられ、夜になり救急外来を受診しました。バイタルサインは下図のとおりです。看護師からの問いかけには、「苦しいよ」との返答でした。Bくんの呼吸障害のタイプ（原因）として、最も考えられるものはどれでしょうか？

1. 上気道閉塞
2. 下気道閉塞
3. 肺実質病変
4. 呼吸調節障害

挑戦者3800人　正解率30%

Bくんの場合、「苦しいよ」と自分の意思を伝えられていることから、意識は清明です。しかし、肩呼吸や陥没呼吸が見られるなど、明らかな努力呼吸とSpO₂の低下が認められます。また、多呼吸と頻脈であることから「呼吸窮迫」の状態であると考えられます。そして、呼気時に喘鳴が聴取されていることから、呼気性喘鳴が特徴的な「下気道閉塞」が、最も考えられる呼吸障害のタイプ（原因）です。
子どもは、解剖生理学的特徴から呼吸障害が生じやすいです。呼吸障害は、重症度によって「呼吸窮迫」と「呼吸不全」に分類されます。呼吸窮迫とは、呼吸数の異常と努力呼吸を呈する状態を指します。さらに悪化すると、呼吸不全となります。呼吸不全は、十分な酸素化や換気が維持できない状態で、致命的になる可能性が高いとされています^1）。呼吸障害のタイプ（原因）としては、選択肢のような上気道閉塞、下気道閉塞、肺実質病変、呼吸調節障害に分類されます。
子どもの呼吸障害は、急速に呼吸停止へと進行する危険性があります。看護師は、子どもや家族の訴え、症状などの必要最低限の情報で、早期に病態を把握する力が求められます。早期に呼吸障害を認識し、原因がどこにあるのかを判断し、介入することが必要です。

1.　上気道閉塞: 不正解
上気道閉塞は、クループや気道異物などで見られ、吸気性喘鳴を特徴とします。
2.　下気道閉塞: 正解
下気道閉塞は、喘息や細気管支炎などで見られ、呼気性喘鳴や呼気延長を特徴とします。Bくんは、呼気時に喘鳴が聴取されていることから、呼気性喘鳴が特徴的な「下気道閉塞」が、最も考えられる呼吸障害のタイプ（原因）です。
3.　肺実質病変: 不正解
肺実質病変は、肺炎や肺水腫などで見られ、呻吟・呼吸音減弱、湿性ラ音を特徴とします。
4.　呼吸調節障害: 不正解
呼吸調節障害は、頭蓋内圧亢進状態や薬物中毒など、呼吸中枢の問題が生じた際に見られます。

引用参考文献など

1）齋藤修．及川郁子監．PALSにおける体系的なアプローチアルゴリズム．小児看護ベストプラクティス　フィジカルアセスメントと救急対応．中山書店，2014，62-83．
2）金沢貴保．呼吸窮迫・呼吸不全の認識と管理．小児科診療．76（5），2013，726-734．
3）日本救急医療財団心肺蘇生法委員会監．救急蘇生法の指針 2015（医療従事者用）．第5版．へるす出版，2016，117-126．