2018/09/02 のクイズ

A～Dさんは、術後の呼吸器合併症の予防に努めている入院患者さんです。以下はそれぞれの患者さんとの関わりについて説明しています。誤っているものはどれでしょうか？

1. 入院するまで喫煙歴があった75歳男性のAさん。術前から痰を出す練習や深呼吸（腹式呼吸）の練習の指導を始めた。
2. 食道がんで入院中のBさん。手術が終了し、水分摂取が可能となったので、嚥下の評価を行う改訂水飲みテストを、摂食・嚥下障害認定看護師とともに行った。
3. 開腹手術後、ドレーンや膀胱留置カテーテル、末梢静脈ラインが入った状態のCさん。転倒やライン類の抜去に注意しながら車いすに移乗させた。
4. 術後入院中のDさん。歯磨きを終えると、痰が絡んだような咳嗽をしている。咳嗽により創部が痛むというが、痰が出ないので様子をみた。

挑戦者4195人　正解率87%

1.　入院するまで喫煙歴があった75歳男性のAさん。術前から痰を出す練習や深呼吸（腹式呼吸）の練習の指導を始めた。: 不正解
痰を出す練習や深呼吸の練習は、術後合併症の無気肺や肺炎を予防し、早期離床につながります。Aさんのように、高齢で喫煙歴のある患者さんは、術後呼吸器合併症のリスクが高いです。それらを予防するためにも、患者さんに早期離床が重要であることを説明し、練習への理解を得られるようにしましょう。
2.　食道がんで入院中のBさん。手術が終了し、水分摂取が可能となったので、嚥下の評価を行う改訂水飲みテストを、摂食・嚥下障害認定看護師とともに行った。: 不正解
Bさんのように、食道がんの患者さんは、診断された時点で7割以上に嚥下障害があるといわれています^1）。術後の合併症として、反回神経麻痺が出現している可能性もあるため、嚥下の評価をすることは重要です。また、日本摂食嚥下リハビリテーション学会作成の「摂食嚥下障害の評価【簡易版】」には、改訂水飲みテスト（Modified Water Swallowing Test；MWST）について、「評価項目と内容は日本摂食嚥下リハビリテーション学会の認定士レベルを想定している」と記載されています^2）。そのため、改訂水飲みテストは、摂食・嚥下障害認定看護師や耳鼻咽喉科の医師など、嚥下に対しての知識や評価スキルがある方とともに行うのがよいでしょう。
3.　開腹手術後、ドレーンや膀胱留置カテーテル、末梢静脈ラインが入った状態のCさん。転倒やライン類の抜去に注意しながら車いすに移乗させた。: 不正解
離床は、ドレーンやカテーテルの管理を行いながら進めましょう。また、離床によって呼吸器合併症の一つでもある無気肺の予防につながります。Cさんのように、開腹手術（主に消化器外科）の患者さん全般は、早期に離床を進めることがよいといわれています。歩行させなくても車いすに座ってもらうなど、なるべくベッドから離床させるようにしましょう。もちろん、患者さんの呼吸や循環動態を確認し、離床基準からかけ離れたバイタルサイン^3）の場合は、中止するようにしましょう。
4.　術後入院中のDさん。歯磨きを終えると、痰が絡んだような咳嗽をしている。咳嗽により創部が痛むというが、痰が出ないので様子をみた。: 正解
痰がらみの咳嗽がある患者さんは痰が貯留している可能性が高いです。そのため、様子をみるだけでなく、創部の痛みが最小限になるよう創部に手を当て、軽い咳払いをさせて喀痰を促すなど、できるだけ分泌物の貯留が残らないようにしましょう。

引用参考文献など

1）宇都宮明美．第IV章　安全・効果的・効率的な早期離床の実施技術．早期離床ガイドブック　安心・安全・効果的なケアをめざして．医学書院，2013，89．
2）日本摂食嚥下リハビリテーション学会医療検討委員会．摂食嚥下障害の評価【簡易版】 2015．（2018年8月閲覧）
3）曷川元ほか．早期離床Q&A　循環動態が不安定な基準とは？．日本離床研究会．（2018年8月閲覧）
4）卯野木健編．もっとも新しい重症患者の早期離床の考えかた鎮静管理とリハビリテーション．第2版，学研メディカル秀潤社，2016，120p．