2018/09/01 のクイズ

重症肺炎で入院加療し、リザーバーマスク10L/分で酸素投与中のAさん。バイタルサインは以下の通りです。Aさんへの対応として最も適切なものはどれでしょうか？

1. ハイフローセラピー（ネーザルハイフロー）や非侵襲的陽圧換気（NPPV）へデバイスの変更を検討する。
2. 経鼻カニューレ6L/分とリザーバーマスク15L/分の併用へデバイスの変更を検討する。
3. ベンチュリーマスク（15L/分、FiO₂98％）へデバイスの変更を検討する。
4. 気管挿管による人工呼吸管理を検討する。

挑戦者4042人　正解率45%

1.　ハイフローセラピー（ネーザルハイフロー）や非侵襲的陽圧換気（NPPV）へデバイスの変更を検討する。: 正解
Aさんのように、リザーバーマスクで低酸素血症が改善しない場合は、ネーザルハイフロー（NHF）や非侵襲的陽圧換気（NPPV）へのデバイスの変更を検討するとよいでしょう。NHFは、高流量システムで、100％の酸素を安定して供給でき、さらにガスを加温加湿することによって高流量でも鼻の痛みを抑えられ、食事や会話も可能です。リザーバーマスクでも改善が不十分な呼吸不全、心不全患者さんの低酸素血症が適応となります。NHFでも呼吸状態が改善しなければ、NPPVや間欠的陽圧換気（IPPV）などの陽圧換気への変更が必要となります。なお、気管挿管によるIPPVは、NPPVでも重症呼吸不全や呼吸停止が改善せず、気道確保や気道クリアランスが不十分な場合に必要となります。
2.　経鼻カニューレ6L/分とリザーバーマスク15L/分の併用へデバイスの変更を検討する。: 不正解
リザーバーマスクは鼻も覆うため、経鼻カニューレと併用する必要はありません。また、たとえ経鼻カニューレの流量が5L/分以下でも、経鼻カニューレとリザーバーマスクを併用すると、リザーバーマスクが密着せず、頬の部分に隙間が発生し、機能が損なわれてしまいます。さらには、経鼻カニューレの酸素流量が多過ぎます。通常、経鼻カニューレは6L/分以上に設定することは推奨されておらず^1）～2）、流量が多過ぎると鼻粘膜が乾燥し、粘膜損傷のリスクが高まります。
3.　ベンチュリーマスク（15L/分、FiO₂98％）へデバイスの変更を検討する。: 不正解
FiO₂98％に設定しても、ベンチュリーマスクで投与できる最大酸素濃度は60％にすぎません。Aさんのように、リザーバーマスク10L/分で酸素投与中にもかかわらず、SpO₂の著しい低下や努力呼吸がみられ、さらに高濃度の酸素が必要な状態の場合には、選択肢3のような対応は不適切です。
ベンチュリーマスクは高流量システムであり、室内の空気を巻き込み、規定の酸素濃度に希釈します。患者さんの呼吸パターンに左右されず、吸入酸素濃度を一定に保つことができることから、処方通りの酸素濃度を投与することができます。酸素濃度を一定に保ちたいⅡ型呼吸不全の患者さんが適応となります。
4.　気管挿管による人工呼吸管理を検討する。: 不正解
Aさんは自発呼吸も意識もあります。このような状態であれば、選択肢4を選ぶ前に、選択肢1のNHFやNPPVをまず検討すべきと考えます。NHFやNPPVでも改善しなければ、次の手段として気管挿管による人工呼吸管理を考えましょう。

引用参考文献など

1）桑原勇治．正しい方法で正しい効果を得る3か条：流量、濃度、デバイスを知る．月刊ナーシング．34（13），2014，30-34．
2）白浜伴子．Part4 呼吸管理・人工呼吸管理．完全版ビジュアル臨床看護技術ガイド．第3版，照林社，2015，290-293．
3）米倉修司．リザーバーマスクと経鼻カニューレ、併用しても意味ない！．エキスパートナース．33（13），2017，22-24．
4）露木菜緒．新しい酸素療法のしくみ　ネーザルハイフローを再チェック．月刊ナーシング．34（13），2014，20-30．
5）石橋一馬．原理と構造～しくみと効果を比べてみよう～．呼吸器ケア．14（7），2016，10-14．
6）小野寺睦雄．使用の限界～適応にならない患者を比べてみよう～．呼吸器ケア．14（7），2016，56-58．