2018/04/29 のクイズ

根治的腎摘除術後の患者さんを担当することになりました。この手術には開腹式と腹腔鏡下があり、それぞれの特徴と起こり得るリスクを理解した上で看護しなければなりません。以下のうち、術後管理として誤っているのはどれでしょう？

1. 腎摘除術後では、開腹手術でも腹腔鏡手術でもドレーンの先端は同じであり、目的は変わらないため管理方法に違いはない。
2. 術後、下腹部～大腿に皮下気腫を認めたが、術中による影響と判断してそのまま経過を見ることにした。
3. ドレーン排液が血性で、流出が150mL/Hと増加していたが、夜間であり血圧は維持できていたため、朝まで経過観察とした。
4. 食事再開後に発熱と腹痛を認めた。ドレーン性状が軽度混濁しており、すぐに医師へ報告した。

挑戦者3869人　正解率52%

1.　腎摘除術後では、開腹手術でも腹腔鏡手術でもドレーンの先端は同じであり、目的は変わらないため管理方法に違いはない。: 不正解
腎摘除術でのドレーンの目的は、腎を摘出した後腹膜からの出血やリンパ節郭清術を行った部位からのリンパ液の漏れを監視することです。手術方法に違いがあっても目的は変わらないため、ドレーン先端は同じ位置に留置されます。なお、ドレーン先端は、結紮した腎動静脈の近くに留置されます。
2.　術後、下腹部～大腿に皮下気腫を認めたが、術中による影響と判断してそのまま経過を見ることにした。: 不正解
腹腔鏡下で手術を行った場合、気腹時に使用する二酸化炭素が皮下に漏れることがあります。皮下気腫が起こると握雪感（雪を押しつぶしたような感覚）を認め、判断ができます。皮下気腫が認められても、数日駆けて自然に吸収されるため、特別な治療や処置は不要です。
3.　ドレーン排液が血性で、流出が150mL/Hと増加していたが、夜間であり血圧は維持できていたため、朝まで経過観察とした。: 正解
腎動脈は大動脈から分岐し、腎静脈は下大静脈に流入するため、結紮部分からの出血は致命的になる可能性があります。そのため、血性のドレーン排液が見られた場合、緊急的な対処が必要になります。結紮部分からの出血により、出血性ショックに至るケースでも、血圧低下は初期には認めず、初期症状の観察として、頻脈、冷感、蒼白などに注目する必要があります。朝まで経過をみることで対応が遅れる可能性があるため、この選択肢は誤りです。
4.　食事再開後に発熱と腹痛を認めた。ドレーン性状が軽度混濁しており、すぐに医師へ報告した。: 不正解
術後合併症である腸管穿孔の場合、初期症状として食事再開後に起こる発熱・腹痛・嘔吐があります。診断には、CT検査や採血、ドレーン検査を行います。治療は、絶食と抗菌薬で保存的に見ますが、重症度が高い場合には外科手術を行うこともあります。右腎摘出では、十二指腸損傷、左腎摘出では膵損傷のリスクがあるため、ドレーン排液（腸液様、便汁様）や術後数日経ってからの強い腹痛はすぐに医師へ連絡する必要があります。