2017/05/20 のクイズ

Aさんは、喘息のため入院することになり、大部屋に入院中です。あなたは、内服与薬をするため、配薬ケースに準備し、Aさんの部屋へ向かいました。あなたがベッドサイドで「Aさん」と呼びかけると、「はい」という返事が返ってきたため、何の薬かを丁寧に説明し、薬を飲ませました。しかし、あなたが服用させたのは、COPDの急性増悪で入院してきたばかりであったBさんでした。あなたが怠った患者誤認防止策はどれでしょう？

1. ベッドの位置を確認しなかった。
2. ベッドネームを確認しなかった。
3. 病室に入る前に、配薬ケースの氏名を確認しなかった。
4. 患者自身にフルネームで名乗ってもらい、配薬ケースの氏名とネームバンドで確認しなかった。

挑戦者4960人　正解率98%

1.　ベッドの位置を確認しなかった。: 不正解
ベッドの位置を確認しても、別の人が寝ている可能性があります。認知症のある高齢患者さんがベッドを間違えて寝ていた、患者さんが検査に行っている間にご家族の方が来て、ベッドで寝ていたなどの事例があります。よって、ベッドの位置のみで患者さんを確認するのは、患者誤認防止策ではありません。
2.　ベッドネームを確認しなかった。: 不正解
選択肢1の解説と同じで、ベッドに違う患者さんが寝ている場合があるため、これも誤認防止策ではありません。
3.　病室に入る前に、配薬ケースの氏名を確認しなかった。: 不正解
配薬ケースに書いているAさんの氏名を事前に確認していたとしても、BさんをAさんと思い込んでおり、患者誤認に気付くことはできません。
4.　患者自身にフルネームで名乗ってもらい、配薬ケースの氏名とネームバンドで確認しなかった。: 正解
患者さんの氏名をフルネームで呼んだとしても、違う患者が返答する事例はよくあります。間違って返答するのは、高齢者や難聴の患者さんだけではなく、呼吸困難がありなど、患者さんのその時の状態でも、起こり得ることです。また、漢字は違うが、音読すれば同姓同名になることもあります。従って、患者誤認を防止するためには、患者さん自身にフルネームで名乗ってもらい、ネームバンドと配薬ケースの氏名を照合が必要です。

引用参考文献など

1）川村治子．呼名応答のみでの確認は患者間違いの危険．医療安全ワークブック．第3版．医学書院，2014，65-66．
2）公益社団法人日本看護協会平成23年度医療安全に関するガイドライン検討委員会・平成24年度医療安全推進委員会．医療現場における医療安全推進のための取り組み．医療安全推進のための標準テキスト，公益社団法人日本看護協会，2013，20．