2018/04/11 のクイズ

80歳の男性Aさん。「尿が出にくいのに尿が漏れて下着を汚す」と訴え来院しました。腹圧をかけて排尿しても尿滴下状態で、導尿したところ500mLの残尿を認めました。前立腺肥大症の診断で、経尿道的前立腺切除術を行い、術後は3wayカテーテルを留置し、牽引した状態で生理食塩水の持続的膀胱洗浄を行っています。手術4時間後、苦痛の表情で「お腹が張るから管を抜いてほしい」という訴えがありました。バイタルサインには変化がなく、血尿が持続しています。Aさんへの看護として誤っているのは以下のうちどれでしょうか？

1. まず、持続的膀胱洗浄の滴下を早めて灌流状態を確かめた。
2. 膀胱留置カテーテルのねじれや屈曲がないか、疎通性の確認を行った。
3. 尿量、尿性状（血尿、凝血の有無）、尿漏れの有無を確認後、注入量と排液量の状況を確認した。
4. 尿管カテーテルの牽引時には、疼痛や不快感、残尿感を感じる場合があることを説明した。

挑戦者4025人　正解率60%

1.　まず、持続的膀胱洗浄の滴下を早めて灌流状態を確かめた。: 正解
持続的膀胱洗浄は、経尿道的手術後の凝血塊によるカテーテル閉塞防止の目的で行われます。Aさんは、血尿が持続し、苦痛を伴っていることから、カテーテルの閉塞が最も疑われます。閉塞の有無にかかわらず、灌流液の滴下を早めた場合、過注入となり、膀胱破裂を来す可能性があるため、この対応は誤りです。
2.　膀胱留置カテーテルのねじれや屈曲がないか、疎通性の確認を行った。: 不正解
持続的膀胱洗浄中は、常にカテーテル内に尿または灌流液が流出していなければなりません。苦痛を来している原因がカテーテルの閉塞であった場合、凝血塊以外にもカテーテルのねじれ、屈曲も考えられます。訴えを聞いた段階で固定状況も含めて確認すべきであり、灌流中はこれらの観察を怠ってはいけません。
3.　尿量、尿性状（血尿、凝血の有無）、尿漏れの有無を確認後、注入量と排液量の状況を確認した。: 不正解
注入量と排液量を継時的に観察することは必須であり、排液量が少ない場合にはその原因を探る必要があります。Aさんの術後の苦痛の訴えの原因を検索する際は、下腹部膨満感、下腹部痛なども関連付けて観察すると良いでしょう。また、高齢患者さんの中には、自覚症状が乏しいこともあり、訴えだけを鵜呑みにすると異常の発見が遅れる可能性があります。そのため、術式や治療の利益と危険性を理解した上で観察を行い、早期発見・早期対応に努めることが必要です。
4.　尿管カテーテルの牽引時には、疼痛や不快感、残尿感を感じる場合があることを説明した。: 不正解
牽引の目的は止血ですが、カフの容量も多く、太くて硬いカテーテルを使用した上、牽引しているため、疼痛や不快感、残尿感のような膀胱刺激症状が強く出現する場合があります。カテーテルが閉塞されていないことを確認した後、患者さんへ説明を行い、膀胱刺激症状と判断できた場合には、鎮痛剤の使用を考慮し、医師に相談します。