2018/03/09 のクイズ

僧帽弁閉鎖不全で手術予定の患者さんのカルテの情報を確認しました。医師の聴診の結果、レバインの6段階分類（心雑音の強度の評価）は「第4度」と記載がありました。この患者さんの心雑音はどのような特徴があるでしょうか。以下の中から最も正しいものを選んでください。

1. 僧帽弁領域で聴診すると、Ⅰ音からⅡ音まで連続して聴取でき、領域に手を当てると振戦を触れる。
2. 僧帽弁領域で聴診すると、Ⅱ音からⅠ音の間で聴取でき、領域に手を当てると振戦を触れる。
3. 大動脈弁領域で聴取すると、Ⅰ音からⅡ音の間で聴取でき、雑音が収縮中期で最大になる。
4. 大動脈弁領域で聴取すると、Ⅱ音からⅠ音の間で聴取でき、Ⅱ音と同時に聴取でき、徐々に小さくなる。

挑戦者2120人　正解率23%

僧帽弁閉鎖不全のような弁膜症の患者さんの心音を聴取するときに、例えば「僧帽弁にトラブルがあるから心尖部で心雑音が目立つはずだ」とか「大動脈弁が本来閉じている拡張期に心雑音がするはずだ」と、イメージして聴取することが大切です。患者さんの情報と観察と解剖生理とがマッチするかを確認することが大切です。
問題の患者さんの疾患は、僧帽弁閉鎖不全なので、Ⅰ音とⅡ音の間で雑音があることと、また僧帽弁なので、聴診器を僧帽弁領域（左第5肋間鎖骨中線上付近）に聴診器を当てると聴取できるとイメージできます。また、閉鎖不全の場合、僧帽弁が閉じた後、心室が収縮し、血液を全身に送り出す際に、心房側へ血液が逆流することで生じます。このように解剖生理と心雑音のタイミングをマッチさせるとイメージしやすく、狙った聴診を行うことで、異常を発見することができます。
レバインの6段階分類（心雑音の強度の評価、表1）は、音の大きさは、単に大きい・小さいと言ってもわかりづらいため、基準を決めて共通の認識を行うものです。ここでいう「振戦」とは、僧帽弁領域に指先を当てると、指先に細かく振動（スリル）を感じることができることです。

1.　僧帽弁領域で聴診すると、Ⅰ音からⅡ音まで連続して聴取でき、領域に手を当てると振戦を触れる。: 正解
僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全、心室中隔欠損では、Ⅰ音からⅡ音まで連続して聴取できます。これを「全収縮期雑音」といい、Ⅰ音からⅡ音まで連続して聴取できます。レバインの6段階分類の4段階は、「振戦を触れる」なので正解となります。
2.　僧帽弁領域で聴診すると、Ⅱ音からⅠ音の間で聴取でき、領域に手を当てると振戦を触れる。: 不正解
僧帽弁領域でⅡ音からⅠ音の間で雑音が聴取できる場合は、房室弁の狭窄で生じます。心房から心室に血液を充満させるとき、狭窄部位を血液が無理に通るために雑音が生じます。問題の患者さんは僧帽弁閉鎖不全のため、この選択肢は間違いです。
3.　大動脈弁領域で聴取すると、Ⅰ音からⅡ音の間で聴取でき、雑音が収縮中期で最大になる。: 不正解
この心雑音の特徴は、大動脈弁狭窄や肺動脈弁狭窄症の特徴で聴取できるもので、僧帽弁閉鎖不全の音の特徴とは違います。よって、この選択肢は間違いです。
4.　大動脈弁領域で聴取すると、Ⅱ音からⅠ音の間で聴取でき、Ⅱ音と同時に聴取でき、徐々に小さくなる。: 不正解
この心雑音の特徴は、大動脈弁閉鎖不全や肺動脈弁閉鎖不全の特徴で聴取できるもので、僧帽弁閉鎖不全の音の特徴とは違います。よって、この選択肢は間違いです。