2018/02/20 のクイズ

心不全で入院中の患者さんの心音を聴診しました。大動脈弁領域で聴診を行ったところ、心雑音が聴取できました。雑音は、Ⅱ音と同時に始まり、漸減型で高調音でした。以下のうち、この心音の特徴に最も合うと考えられる疾患はどれでしょうか？

1. 大動脈弁狭窄症や肺動脈弁狭窄症の可能性がある。
2. 大動脈弁閉鎖不全、肺動脈弁閉鎖不全の可能性が考えられる。
3. 僧帽弁狭窄、三尖弁狭窄、心房粘液腫などの可能性が考えられる。
4. 僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全などの可能性が考えられる。

挑戦者2917人　正解率37%

心雑音を聞く場合、聴診器を当てる場所とⅠ音とⅡ音のどのタイミングで心雑音が生じているかを確認することが重要です。つまり、収縮期か拡張期かの判断が重要です。Ⅰ音は、三尖弁、僧房弁が閉鎖した際に生じます。Ⅱ音は、肺動脈弁、大動脈弁が閉鎖した際に生じます。心音は、弁が閉鎖したときに生じる音ですが、弁のある場所で音が一番大きく聞こえるとは限りません。音が聞こえる位置は、音が伝わる方向によっても影響されます。そのため、肺動脈弁や大動脈弁が閉じる音（Ⅱ音）は、心臓の上方（心基部）で大きく聴取できます。三尖弁、僧房弁が閉じる音（Ⅰ音）は、心臓の下方（心尖部）で大きく聴取できます。

1.　大動脈弁狭窄症や肺動脈弁狭窄症の可能性がある。: 不正解
大動脈弁狭窄症の場合、Ⅰ音とⅡ音の間で雑音が聞かれるのが特徴です。これは、弁が狭くなって通りにくい状態のところを、血液が無理に通ろうとして「ズーッ」と音が出るためです。これを「駆出性収縮期雑音」といいます。この患者さんでは、雑音はⅡ音と同時に始まっているということなので、この選択肢は間違いです。
2.　大動脈弁閉鎖不全、肺動脈弁閉鎖不全の可能性が考えられる。: 正解
大動脈弁閉鎖不全（大動脈弁逆流）、肺動脈弁閉鎖不全などの場合、弁が完全に閉じず、逆方向に血液が押されて戻される、つまり逆流してしまうときに「ザーッ」という音がします。動脈弁が閉じる音はⅡ音なので、この患者さんのように、動脈弁が閉じたと同時に心雑音が発生したことを考えると、弁が閉鎖不全（弁が閉じきっていない）の状態にあり、心室側に血液が逆流している可能性が考えられます。よって、この選択肢が正解です。
3.　僧帽弁狭窄、三尖弁狭窄、心房粘液腫などの可能性が考えられる。: 不正解
僧帽弁狭窄、三尖弁狭窄などの場合、Ⅱ音とⅠ音の間で雑音が生じます。動脈弁が閉じたと同時に、心室に血液を充満させるため、心房から心室に血液が流れます。房室弁に狭窄があれば、そこを無理に血液が通るため、雑音が生じるのです。僧房弁領域（左第5肋間鎖骨中線上付近）に聴診器を当てると聴取できます。
4.　僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全などの可能性が考えられる。: 不正解
僧帽弁閉鎖不全、三尖弁閉鎖不全では、心尖から胸骨左縁領域で、全収縮期に逆流音が聴かれますが、僧帽弁逆流では多様な音が聴取されることがあります。

引用参考文献など

1）工藤二郎．清村紀子ほか編．フィジカルイグザミネーション（身体診察）．根拠と急変対応からみたフィジカルアセスメント．医学書院，2014，76-79．
2）山内豊明．身体機能別のアセスメント：循環系．フィジカルアセスメントガイドブック：目と手と耳でここまでわかる．第2版．医学書院，2011，114-127．