2018/02/21 のクイズ

周術期における抗菌薬は、手術部位の感染予防の目的や感染創に対する治療としての目的などがあり、確実な投与が必要となります。そのため、薬剤の安全性を考慮し、その効果が十分発揮できるタイミングでの投与が必要となり、看護師が知っておかなければならないケアの一つと考えられます。では、以下のうち、周術期における抗菌薬投与のタイミングとして間違っているのはどれでしょうか？

1. 抗菌薬は切開１時間前以内に投与を開始する。
2. 抗菌薬の追加投与が必要な場合には、抗菌薬の血中半減期を過ぎたタイミングで投与する。
3. 術後も抗菌薬を投与する場合には、セフトリアキソン（CTRX）を除くセファロスポリン系薬は8時間間隔で投与する。
4. 短時間に1,500mL以上の大量出血が認められた場合、抗菌薬の追加投与を考慮する。

挑戦者3243人　正解率25%

1.　抗菌薬は切開１時間前以内に投与を開始する。: 不正解
1時間前以内に抗菌薬を投与する目的は、術野を汚染する可能性の高い菌を取り除いて手術部位感染（Surgical site infection；SSI）を低下させることです。¹⁾抗菌薬は、点滴終了直後が最高血中濃度で、その後、組織へと移行していきます。抗菌薬の種類や投与時間によって誤差はありますが、十分な殺菌作用を示す血中濃度や組織中濃度を満たすためには抗菌薬の投与を切開の１時間前以内に開始し、皮膚切開時には終了しておく必要があります。また、整形外科領域など駆血のためにターニケットを使用する場合には少なくとも加圧する5〜10分前に抗菌薬を終了しておく必要があります。²⁾ただしバンコマイシン（VCM）やフルオロキノロン系薬は最高血中濃度まで到達する時間がかかるため、2時間前以内に投与開始し、その他抗菌薬と同様に皮膚切開時には終了しておく必要があります。
2.　抗菌薬の追加投与が必要な場合には、抗菌薬の血中半減期を過ぎたタイミングで投与する。: 正解
必要時の抗菌薬の追加投与は、血中半減期の2倍の間隔で行うと規定されており、血中半減期を過ぎたタイミングというのは間違いです。^2）長時間の手術の場合には、抗菌薬の血中濃度や組織内濃度が低下してくるため、術中の再投与が必要となります。例えば、セファゾリン（CEZ）であれば、血中半減期が1.2時間〜2.2時間（腎機能が正常な患者）のため、組織内濃度を維持するために3〜4時間おきの投与が必要となります。その他の抗菌薬に関しては、使用する抗菌薬によって半減期が変わってくるため再投与時間の確認が必要となります。^2）なお、再投与に関しては術前抗菌薬投与終了時からの時間となっています。
3.　術後も抗菌薬を投与する場合には、セフトリアキソン（CTRX）を除くセファロスポリン系薬は8時間間隔で投与する。: 不正解
術後創部感染の中で頻度が高く、臨床的に問題となるのが黄色ブドウ球菌とされており、それに対してはセフェム系が有効とされています。しかし、腸管の手術（嫌気性菌）に暴露する可能性の高い場合にはセフェム系の中でもセファロスポリン系薬が推奨されています。腎機能にもよりますが、初回の術後投与は、術前投与もしくは最終投与時間から8時間間隔で投与することになっています。ただし、セフトリアキソン（CTRX）を使用する場合には、12時間間隔で投与するとされています。
4.　短時間に1,500mL以上の大量出血が認められた場合、抗菌薬の追加投与を考慮する。: 不正解
短時間に大量出血があった場合には、抗菌薬の組織内濃度が低下してくるため、投与間隔を待たずして追加投与を考慮する必要があります。しかし、投与薬剤ごとに追加投与が必要なため、大量出血時には医師に確認し、抗菌薬の追加投与について検討する必要性があります。

引用参考文献など

1）日本手術医学会．手術医療の実践ガイドライン（改訂版）．2013．（2017年12月閲覧）
2）日本化学療法学会ほか．術後感染予防抗菌薬適正使用に関するガイドライン．2016．（2017年12月閲覧）
3）松田直之．周術期感染対策．臨床外科．69（11）．2014，24-27．
4）戸塚恭一．本当に使える！抗菌薬の選び方・使い方ハンドブック．羊土社，2013，p387．