2018/01/29 のクイズ

80歳代、男性のAさん。既往に脳梗塞と心房細動があり、抗血小板薬および抗凝固薬（ワルファリンカリウム）を内服治療中でした。今回、胃がんと診断され、開腹術目的で入院となりました。入院後、医師より抗凝固薬を中止し、ヘパリンナトリウムを持続投与するよう指示がありました。医師が出したこの指示の目的として誤っているものはどれでしょうか？

1. 血栓塞栓症の発症リスクを最小限に抑えるため。
2. ワルファリンカリウムを投与していると、術後出血を招くため。
3. ヘパリンナトリウムは血中半減期が長いため。
4. ワルファリンカリウムは血中半減期が長いため。

挑戦者6368人　正解率42%

1.　血栓塞栓症の発症リスクを最小限に抑えるため。: 不正解
ワルファリンカリウムは、出血のリスクが高い手術では休薬しなければならず、休薬した結果、周術期血栓症のリスクが高くなる傾向にあります。また、抗凝固療法中の休薬に伴う血栓・塞栓症のリスクはさまざまですが、一度発症すると重篤であることが多いため、ヘパリンナトリウムへの投与変更を行い、周術期血栓塞栓症の発症を予防する必要があります。
2.　ワルファリンカリウムを投与していると、術後出血を招くため。: 不正解
Aさんのように、心房細動のような抗不整脈が既往にある患者さんは、ワルファリンカリウムのような抗凝固剤を服用していることが多く、易出血傾向にあります。また、その作用期間は長く、1度の投与で40時間程度あるため、緊急手術でない場合には、術前に抗凝固薬を中止し、術後出血の予防を行う必要性があります。
3.　ヘパリンナトリウムは血中半減期が長いため。: 正解
ヘパリンナトリウムの血中半減期は4時間程度とされ、「血中半減期は短い」です。「循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン」^1）においても「手術開始の4〜6時間前にヘパリンを中止するか、手術直前に硫酸プロタミンでヘパリンの効果を中和する」と記載されており、抗凝固薬を服用している患者さんでは効果の短い（血中半減期が短い）ヘパリンナトリウムに変更されます。
4.　ワルファリンカリウムは血中半減期が長いため。: 不正解
ワルファリンカリウムの血中半減期は、おおよそ40時間とされ、効果は3～5日程度持続します。しかし、体内動態と抗凝固の作用の個人差は大きく、肝・腎障害・加齢による肝臓薬物代謝機能の低下などが複雑に関係します。そのため、術前には血液凝固検査のチェックを実施し、手術に臨むことになります。

引用参考文献など

1）日本循環器学会ほか．循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン（2009年改訂版）．（2017年11月閲覧）
2）村上剛．術前に内服を中止する薬物，継続する薬物：中止と継続，どちらがより安全か秤にかける．LISA．21（4），2014，322-329．
3）日本消化器内視鏡学会．抗血栓薬服用者に対する消化器内視鏡診療ガイドライン．日本消化器内視鏡学会雑誌．54（7），2012，2074-2102．
4）エーザイ株式会社ホームページ．Warfarin適正使用情報第3版．（2017年11月閲覧）